2023年11月27日10时，县应急管理局接到举报人（死者姑姑）举报，举报人称2023年9月26日下午1时左右，在法库县尚屯水库（实体生产经营单位：沈阳辽风现代农渔业发展有限公司）发生一起溺水事故，致1人死亡，并称此事故涉嫌生产安全事故。经调查证实，2023年9月26日13时15分左右，孟祥波在尚屯水库餐饮销售经营场所安装监控设备过程中掉入水中，溺水死亡，已经公安部门调查并出具调查结论。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号）等有关规定，法库县政府成立法库县尚屯水库“9·26”溺水事故调查组，事故调查组成员由县应急管理局、县公安局、县人社局、县纪委监委和县总工会派人组成，并邀请县检察院派人参加。事故调查组严格按照事故调查“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入细致地开展了调查工作。调查组通过现场勘查、询问相关人员、查阅资料、调查取证和综合分析，查明了事故发生的原因和经过，认定了事故性质，提出了对相关责任单位、人员的责任认定及处理建议和防范措施。现将调查情况汇报如下：

一、事故相关单位及工程项目情况

1.沈阳辽风现代农渔业发展有限公司（以下简称辽风渔业公司），住所辽宁省沈阳市法库县法库镇辽代风情小镇A2号楼1号网点101室，营业执照91210124MA10******，企业类型为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），注册资本1亿元人民币，法定代表人为沈天惠，成立日期为2020年12月8日，核准日期为2022年7月21日，经营期限为长期，经营范围主要许可项目为天然水域鱼类资源人工增殖放流，水产养殖，渔业捕捞等项目，投资者为沈阳鱼梁城市发展集团有限公司。

2.沈阳金丽辉煌通讯工程有限公司

公司类型为有限责任公司（自然人独资），属于小微企业，法定代表人丁文辉（与死者妻子是姑侄关系），注册资本10万元，统一社会信用代码91210124MA0T******,成立日期2016年12月15日，公司地址辽宁省沈阳市法库县河南街幢号1960北10＃，营业期限为长期，经营范围通讯工程、网络工程、智能监控系统工程、机电设备安装工程等项目。公司股东1人为丁文辉，认缴出资比例为100%。相关人员1人，为丁文超。

3.工程项目情况

2023年7月份，辽风渔业公司水库边餐饮销售经营场所需要安装自动栅栏闸机、车牌识别器、监控等工程项目。辽风渔业公司方主要负责人沈天惠通过孙长涛与孟祥波结识，将项目包给孟祥波。2023年7月末，项目开始施工，辽风渔业公司未对施工方施工资质进行审核，双方没有签订施工合同及安全协议。2023年8月26日，孟祥波以沈阳金丽辉煌通讯工程有限公司名义为辽风渔业公司开具增值税普通发票，发票金额为12480元（含税）。辽风渔业公司将工程款12480元汇入沈阳金丽辉煌通讯工程有限公司账户，此后，孟祥波妻子丁洁将12480元从沈阳金丽辉煌通讯工程有限公司账户提走取出。

 二、事故发生经过及抢救过程

（一）事故发生经过。

2023年9月26日13时10分左右，孟祥波和孙长涛在水库安装监控设备，孟祥波独自在户外安装调试设在房檐处监控摄像头，孟祥波在临水登梯安装摄像头过程中不慎落入水中。

（二）事故救援经过。

负责在监控室内查看监视屏图像角度的孙长涛在用电话与孟祥波联络过程中通话中断，孙长涛从监控室出来到孟祥波作业地点，发现孟祥波人不在作业地点，打电话不通，在作业场所四周寻找，找了几分钟后未找到，怀疑落入水中。孙长涛马上联系水库主任沈天惠，沈天惠立即组织人员划船到怀疑落水地点附近水域打捞，十几分钟后将孟祥波打捞上来，现场人员对孟祥波做了人工呼吸和心肺复苏，拨打了120急救电话，120到达后接着进行了抢救，因抢救无效，120大夫确认孟祥波死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

在辽风渔业公司安装监控设备过程中,发生溺水事故，造成1人死亡，无人员负伤，现场未造成其他财物损失。

1.死者情况

死者孟祥波，男，汉族，户籍地址：法库县正阳街5-5组404号，身份证号：2101241975********，工作单位：法库县宗源网络有限公司（原法库县电视台有线网络公司）正式员工。

2.直接经济损失

由于本起事故未进行赔偿达成协议，伤亡后所支出的费用无法计算，直接经济损失无法计算。

四、事故发生的原因和事故性质

事故调查组通过勘察事故现场，查阅相关单位提供的资料，分别对相关单位主要负责人、相关人员及现场目击证人等进行了调查询问。事故调查组依据相关规定认定事故发生的原因如下：

（一）直接原因

孟祥波，忽视作业地点临水危险，临水登梯作业未佩戴防护用品，冒险作业，致使在梯子上坠落水中，造成自己淹溺死亡事故。

（二）间接原因

1.辽风渔业公司主体责任落实不到位，安全生产规章制度和操作规程不健全，未审核施工方资质和操作资格，未与施工方签订合同和安全协议，安全管理不到位。

2.辽风渔业公司主要负责人及安全生产管理人员，忽视安全生产工作，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，对安装施工工程安全管理工作督促检查不到位。

（三）事故性质

根据以上原因分析，认定这是一起企业安全生产主体责任落实不到位、安全管理不到位，企业负责人和生产安全管理人员忽视安全生产工作，安装工程安全监督管理不到位；作业人员缺乏个人安全防护意识冒险作业而引发的一起安全生产责任事故。

五、事故责任认定及对责任单位和责任人的处理建议

（一）直接责任认定及处理建议

孟祥波，作为监控设备安装人员，在高危地点登梯施工作业，安全意识不强，缺乏自我防护意识，冒险施工作业，对事故的发生负主要责任。鉴于在事故中已死亡，建议不予追究其责任。

    （二）间接责任认定及处理建议

1.沈阳辽风现代农渔业发展有限公司。在未审验施工方资质和操作资格，未与施工方签订合同和安全协议情况下，允许施工方施工作业。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款、第二款的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项的规定，参照《沈阳市应急管理局行政自由裁量指导标准》第41条裁量幅度第一条第1项规定，建议县应急管理部门对沈阳辽风现代农渔业发展有限公司罚款人民币三十二万元的行政处罚。

2.沈天惠。作为沈阳辽风现代农渔业发展有限公司主要负责人，落实本单位安全生产责任制不到位，督促检查本单位安全生产工作不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第一项和第五项的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第一项的规定，参照《沈阳市应急管理局行政自由裁量指导标准》第3条裁量幅度第二条第1项规定，建议县应急管理部门对沈天惠处上年收入百分之四十的行政处罚。

3.王鑫。作为沈阳辽风现代农渔业发展有限公司安全管理人员，督促检查本单位安全生产状况不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条第一款的规定，参照《沈阳市应急管理局行政自由裁量指导标准》第4条裁量幅度第二条第1项规定，建议县应急管理部门对王鑫处上年收入百分之二十的行政处罚。

4.沈阳金丽辉煌通讯工程有限公司。调查中发现该单位在没有实际经营业务情况下，向沈阳辽风现代农渔业发展有限公司提供发票，并将所收款项转出，涉嫌违反税务相关法律，建议县税务机关进一步调查，依法依规进行处理。

六、整改措施

1.事故单位要认真总结和汲取事故教训，举一反三，立即组织开展一次全面安全生产检查，及时消除事故隐患，杜绝同类事故和其他事故发生。

2.事故单位要认真履行安全生产的主体责任，进一步完善和落实安全生产责任制、安全生产规章制度和各工种操作规程，进一步加强对各个生产环节的安全管理。

3.事故单位要落实全员安全生产责任制，进一步加强对外包生产经营项目的安全管理，严格审验施工方企业和人员资质和作业资格，确保生产经营行为合规合法。

法库县尚屯水库“9.26”溺水事故调查组

2024年4月12日