2022年10月08日9时30分许，辽宁辉山乳业集团栖霞牧业有限公司大康牧场发生一起农机车辆伤害事故，造成1人死亡。10月8日15时，县应急管理局接到事故报告后，立即赶赴事故现场进行初步调查，并报告县政府。经县政府研究决定，成立了由县应急管理局牵头，由县总工会、公安局、纪委监委、农业农村局和三面船镇政府等单位组成，邀请县检察院参加的事故调查组，开展事故调查工作。

事故调查组严格按照事故调查“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证、现场勘查、询问相关人员及查阅资料，经综合分析，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议及防范整改措施。现将事故调查处理情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位情况

1.辽宁辉山乳业集团栖霞牧业有限公司，成立于2014年3月，法定代表人刘辉放，企业注册资金陆仟万元，公司类型为有限责任公司。大康牧场是栖霞牧业有限公司的养殖单位，位于法库县三面船镇大康堡村，场区面积17.9万平方米，现有职工97人，奶牛存栏2898头，内部管理归属牧业事业部法库一区。主要经营范围是奶牛饲养、繁育、乳制品销售等项目，企业正常生产经营。

2.辽宁经纬度人力资源服务有限公司，公司类型为有限责任公司,法定代表人：孙凡；注册资本：人民币五百万元，成立日期2019年2月，公司地址辽宁省沈阳市铁西建设东路35-1号（2-11-2），统一社会信用代码：91210106MA0YEUMKXM（长期有效），公司人数四千余人，公司经营范围：职业中介活动，建筑工程施工，建筑工程设计，人力资源服务等。人力资源服务许可证，编号：（辽）人服证字〔2019〕0106000813号，有效期2022年5月至2025年5月。人力资源服务机构业务备案凭证，编号：沈人服务〔2019〕第0100511号，首次备案时间：2019年6月14日，备案业务范围：人力资源管理类咨询、人力资源测评、人力资源培训、承接人力资源服务外包。

（二）业务外包情况

辽宁辉山乳业集团栖霞牧业有限公司根据生产需要，于2022年6月1日，与辽宁经纬度人力资源服务有限公司签订业务外包合同，合同约定服务期限：2022年6月1日至2023年5月31日。合同项目名称：业务外包，外包业务范围：牧场部分业务外包，包括饲料制作、场内运输、上料和食堂后勤等业务。

（三）人员伤亡和直接经济损失情况

1.人员伤亡情况：这起事故共造成1人死亡，无人员受伤。死者姓名朱某帅，男，汉族，住址为法库县三面船镇二台子村1组13号，身份证号为211226********0812。栖霞牧业有限公司大康牧场合同制工人工作5年，事发前为饲养员工种。

2.直接经济损失情况：辽宁辉山乳业集团栖霞牧业有限公司大康牧场农机车辆伤害事故共造成直接经济损失99万元。

二、事故经过和救援情况

1.事故经过

2022年10月8日上午9时28分左右，按照工作程序，拖拉机驾驶员裴某杰驾驶拖拉机（型号：东方红LY1100）拖带投料车对三号牛舍一区、二区投完饲料后，开始对3号牛舍三区给奶牛投喂饲料，由于3号牛舍三区东侧有工程施工，投料通道东侧被封堵，车辆无法通过，原本拖拉机拖带投料车可以循环作业的投料通道无法前进式通过。拖拉机驾驶员裴某杰在没有确认投料通道无人作业情况下，驾驶拖拉机拖带投料车用倒车方式驶进投料通道，在倒车过程中，投料车将正在通道作业的朱某帅撞倒后投料车车轮从其身上碾压通过，拖拉机驾驶员感觉倒车过程中投料车有异常，立即采取制动措施停止拖拉机运行。

2.事故报告和救援情况

事故发生后，拖拉机驾驶员感觉倒车过程中投料车有异常，立即停车并下车，发现朱某帅倒在投料车左侧车轮前侧下方，看到朱某帅不动，立即拨打牛舍主管李某国电话，李某国打了120电话，又给安全员孙某男打电话，孙某男给厂长张某达和片区安环经理胡某成打了电话，上述人员陆续到达现场。10时20分左右，120急救到达现场，经医生检查，医生确认朱某帅死亡。事故发生后，企业报告了属地政府和公安派出所。

三、事故原因及性质

（一）事故原因

1.直接原因

拖拉机驾驶员裴某杰，在没观察瞭望清楚情况下，违反操作规程倒车驶入投料通道，致使拖拉机拖带的投料车将朱某帅撞倒碾压致死，是事故发生的直接原因。

2.间接原因

（1）辽宁经纬度人力资源服务有限公司。作为牧场部分业务承包方，承揽企业饲料制作、场内运输、上料和食堂后勤等业务。安全生产主体责任落实不到位，安全生产教育培训不到位，未安排拖拉机驾驶员进行农机监管部门开展的正规培训考试，办理农机监管部门颁发的农机车辆驾驶证①，没有尽到安全生产管理责任，致使生产安全事故发生。

（2）辽宁辉山乳业栖霞牧业有限公司。安全生产规章制度执

①《拖拉机和联合收割机驾驶证管理规定》(农业农村部令2018年第1号)第七条 驾驶拖拉机、联合收割机，应当申请考取驾驶证。

行不严，安全生产管理不到位；对从业人员进行安全生产教育和培训不到位，履行发包单位监管职责不到位，对事故发生负有责任。

（3）企业主要负责人。未依法履行安全生产职责；未健全安全生产规章制度和操作规程；未制定并落实安全生产教育和培训计划，导致事故发生。

（4）企业安全生产管理人员。未严格履行安全生产职责，未检查本单位安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，在本企业安全生产环境改变情况下，未提出改进安全生产管理的建议，导致事故发生。

（二）事故性质

调查组经调查分析并认定，这起农机车辆伤害事故是由作业人员违章作业，企业安全生产管理不到位，企业主要负责人及安全生产管理人员履职不到位，发包单位对承包单位统一协调管理不到位，造成的一起生产安全责任事故。

四、对责任人及责任单位处理建议

根据现场勘验，经调查组全体成员讨论后决定，对事故责任单位和相关责任人提出如下处理建议：

1.裴某杰，作为辽宁经纬度人力资源服务有限公司在大康牧场作业的拖拉机司机，违反操作规程，冒险作业，是事故发生的直接责任者，建议公安机关依法依规进行处理。

2.辽宁经纬度人力资源服务有限公司。企业主体责任不落实，规章制度不健全，对本企业从业人员未按照国家有关规定经专门培训，未取得相应资格情况下允许上岗作业，导致事故发生，是发生本起事故的直接责任单位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条第一款的规定①，依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项的规定②，参照《沈阳市应急管理局行政处罚自由裁量权标准》第四十三条行政裁量权基准第一款第一项的规定，建议给予辽宁经纬度人力资源服务有限公司罚款人民币33万元的行政处罚。

3.孙某，作为辽宁经纬度人力资源服务有限公司主要负责人，履行主要负责人安全生产职责不到位，对事故发生负领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第一、第二项的规定③。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第一项的规定。参照《沈阳市应急管理局行政处罚自由裁量权标准》第三条行政裁量权基准第二款第一项的规定。建议对孙某处以人民币48000元的行政处罚。

4.张某，作为辽宁经纬度人力资源服务有限公司安全生产管理人员，未履行安全生产管理职责，对事故发生负有管理不到位责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项的规定④。依照《安全生产法》第九十六条第一款的规定。参照《沈阳市应急管

①《中华人民共和国安全生产法》第二十条 生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动。

②第一百一十四条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款。（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。

③《中华人民共和国安全生产法》第二十一条（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程。

④《中华人民共和国安全生产法》第二十五条 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。

理局行政处罚自由裁量权标准》第四条行政裁量权基准第二款第一项的规定，建议对张某处以罚款人民币24000元的行政处罚。

5.张某达，作为栖霞牧业有限公司大康牧场安全管理人员，未及时检查本单位的安全生产状况，在本企业作业环境条件改变情况下，未提出改进安全生产管理不到位的建议，未向承包方从业人员及时告知作业场所危险因素，对事故发生负有管理不到位责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项的规定。依照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条第一款的规定①，参照《沈阳市应急管理局行政处罚自由裁量权标准》第四条行政裁量权基准第二款第一项的规定，建议对张某达处以罚款人民币33855元的行政处罚。

6.李某国，作为栖霞牧业有限公司大康牧场安全管理人员，未及时检查本单位的安全生产状况，在本企业作业环境条件改变情况下，未提出改进安全生产管理不到位的建议，履行安全生产管理职责不到位，对事故发生负有管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项的规定。依照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条第一款的规定，参照《沈阳市应急管理局行政处罚自由裁量权标准》第四条行政裁量权基准第二款第一项的规定，建议对李某国处以罚款人民币17884元的行政处罚。

7.李某伟，作为法库县三面船镇安全监管人员，负责辽宁辉山乳业集团栖霞牧业有限公司安全生产监管工作。在日常巡查监管工作中，没有及时发现业务外包企业主要负责人履行安全生产

①《中华人民共和国安全生产法》第九十六条……导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款。

    职责不到位情况。对事故发生负有监管不到位责任。建议法库县三面船镇党委依据相关规定对李某伟进行处理。

 五、整改措施

 1.辽宁经纬度人力资源服务有限公司，作为业务外包企业，要加强外包项目安全管理，加强从业人员业务能力培训考核，对于派出业务人员的相关资质要符合国家规定。

 2.栖霞牧业有限公司要认真总结和汲取事故教训，举一反三，立即对同类企业组织开展一次全面安全生产检查，及时消除事故隐患，严防生产事故发生。要加强厂内外包项目安全管理，做到安全交底，协调管理好承包方安全施工作业，切实履行发包方安全管理责任。

 3.生产经营单位要认真履行安全生产的主体责任，进一步完善和落实安全生产责任制、安全生产规章制度和各工种操作规程，进一步加强对企业内部设备、设施的安全管理，及时消除各类事故隐患。

 4.生产经营单位进一步加强企业从业人员安全教育培训，切实提高从业人员安全防范能力和自我防护安全意识。坚决杜绝违章作业、违章指挥和违反劳动纪律行为发生。

 5.属地政府要认真吸取事故教训，加强辖区企业安全监管，督促辖区企业主要负责人和安全生产管理人员严格落实安全生产责任，认真开展生产安全事故隐患排查治理，遏制生产安全事故发生。

辽宁辉山乳业集团栖霞牧业有限公司

大康牧场“10·08”一般农机车辆伤害事故调查组

2022年11月28日