2022年8月25日，接到举报，2022年8月21日，沈阳五洲陶瓷科技发展有限公司（以下简称五洲陶瓷公司）压机车间顶棚维修过程中，一名维修人员将顶棚透光瓦踩破坠落地面死亡，经核实，举报情况属实。按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）的规定，县政府成立事故调查组。事故调查组由县应急管理局、纪委监委、县总工会、县公安局、县住建局和龙山街道办事处等单位组成，同时邀请县检察院派员参与。

事故调查组严格按照事故调查“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入细致地开展了调查工作。调查组通过现场勘查、询问相关人员、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的原因和经过，认定了事故性质，提出了对相关责任单位、人员的责任认定及处理建议和防范措施。现将调查情况汇报如下：

一、基本情况

1.事故发生单位情况

沈阳五洲陶瓷科技发展有限公司，成立于2009年9月，位于法库经济开发区，占地面积500亩，公司法人：林航，实际负责人：林峰，统一社会信用代码：9121012469198196XF，投资金额：35000万元；从业人员1100人；主要产品：抛光瓷砖。主要负责人及安全管理人员均取得安全生产资格证书。

2.工程项目发包承包情况

由于五洲陶瓷公司部分厂房需要维修，于2021年11月22日与沈阳致远环美建设工程有限公司（以下简称沈阳致远环美公司）签订协议，协议约定了施工项目范围、人工费用、合同费用支付方式、工期等，以及其他约定内容；沈阳致远环美公司书面委托自然人董某龙负责协调两公司间厂房维修工程方面相关事宜，委托期限40天；沈阳致远环美公司又将工程转包给自然人刘某，刘某按期开工，2022年1月份工程结束，工程验收结算。2022年3月份，董某龙与五洲陶瓷公司相关负责人口头协商，由董某龙负责组织实施五洲陶瓷公司进行厂房维修工程，董某龙又委托马

某桐和段某通召集有施工经验人员在厂内开展厂房维修安装施工作业，包括发生事故的压机车间顶棚维修工程。至8月21日事故发生，五洲陶瓷公司未与沈阳致远环美公司以及董某龙签订任何书

面协议，董某龙、马某桐、段某通以及具体施工作业人员之间也未签订任何书面协议。

3.事故报告情况

2022年8月25日，法库县应急管理局接到举报，举报人称2022年8月21日，在沈阳五洲陶瓷科技发展有限公司发生一起高空坠落事故，造成1人死亡。县应急管理局接到举报后，立即组织人员到五洲陶瓷公司进行核实，经对相关人员了解、核实，举报人举报情况属实。县应急管理局在事故报告时限内，及时向县政府、有关部门和上级部门报告了事故情况。经调查，事故瞒报是由于五洲陶瓷公司迟报，龙山街道监管人员瞒报不报造成。

二、事故发生经过及事故损失

1.事故发生经过及救援过程

2022年8月21日上午6时多，段某通、段某洋、张某、高某君、冯某忱来到压机车间施工现场。上午7点左右，段某洋、张某、高某君、冯某忱4人通过吊车或干燥塔铁梯上到压机车间屋顶，吊车从地面把彩钢板和施工材料吊到屋顶，高某君和段某洋负责搬运从吊车卸下来的彩钢板和材料，他们两人在顶棚屋脊西侧，张某和冯某忱在顶棚屋脊东侧更换铺设安装彩钢板，压机车间屋顶屋脊两侧成斜坡状，两侧有近1米高差，屋顶干活的4个人均没有佩

戴安全带安全绳。在10点30分左右，高某君脸朝东正在给铺设钢板的递送彩钢瓦，转过身没有看到一起干活的段某洋，却看到棚顶屋面有一个空洞，高某君走到洞口边往下看，看到段某洋趴在正对着洞口的压机车间地面一动不动，马上走到屋脊告诉了在屋脊东侧干活的张某和冯某忱，他们3人立即从屋顶下到地面进到压机车间，看到段某通抱着段某洋正在呼喊，段某洋喘着粗气，没有意识。他们几个人简单商量后，将受伤的段某洋抬到段某通

的别克商务车的车上，由张某开车，高某君坐在副驾位，段某通抱着受伤的段某洋坐在后座，冯某忱也在后座帮忙。从五洲陶瓷公司开车直接将段某洋送到县中心医院进行抢救，他们在去医院途中拨打了120急救电话，到达医院后，立即送到急救室进行抢救，大约抢救了1个小时左右，医生确认段某洋死亡。

2.造成人员伤亡事故起因物及致害方式

施工作业人员忽视安全风险，在未佩戴防坠落安全防护用品情况下从事高处作业，作业人员走到不能承受人体重量的透光瓦上，透光瓦破坏后作业人员从破洞处坠落地面，造成人员伤亡。

3.伤亡情况

事故造成1人死亡，无其他人员伤亡。死者姓名段某洋，身份证号210124********3617，男，汉族，住址法库县包家屯镇拉马章村1组119号。事故发生前，临时在五洲陶瓷公司厂区内从事彩钢瓦维修安装工作。

4.事故直接经济损失

事故相关责任方未对死者家属进行赔偿，事故直接经济损失无法计算。

三、事故发生的原因和事故性质

事故调查组通过勘察事故现场，调阅五洲陶瓷公司和其他相关单位、人员提供的书面资料；对事故其他相关单位负责人和工程有关人员，现场施工作业人员，五洲陶瓷有限公司工程负责人、安全员、企业负责人，现场目击证人等进行了调查询问。

经过调查并依据相关规定认定事故发生的原因如下：

1.直接原因

作业人员缺乏自我保护意识，未佩戴安全防护用品，冒险作业，导致事故发生。

2.间接原因

（1）五洲陶瓷公司企业管理混乱，主体责任落实不到位，安全管理不到位，未如实告知作业人员作业场所存在的危险因素，导致事故发生。

（2）五洲陶瓷公司主要负责人，双重预防机制落实不到位，未及时发现并有效管控企业存在的安全风险。

（3）生产、安全管理人员，忽视安全生产工作，未对厂内厂房维修作业进行有效监督管理，造成事故发生。

（4）现场作业人员安全意识不强，在没有采取防止高处坠落措施的情况下仍进行安装维修作业。

3.事故性质

根据以上原因分析，认定这是一起企业管理混乱，安全生产主体责任落实不到位、安全管理不到位，企业负责人和安全生产管理人员忽视安全生产工作，现场作业人员缺乏个人安全防护意识，冒险作业而引发的一起安全生产责任事故。

四、事故责任认定及对责任单位和责任人的处理建议

（一）直接责任认定及处理建议

段某洋，安全意识不强，缺乏自我保护意识，冒险作业，对事故的发生负有直接责任。鉴于在事故中已死亡，建议不予追究其责任。

 （二）间接责任认定及处理建议

1.沈阳五洲陶瓷科技发展有限公司，企业安全管理不到位，未如实告知作业人员作业场所存在的危险因素，致使高处坠落事故发生，是本起事故的责任主体单位。违反了《安全生产法》第四十四条第一款的规定，按照《安全生产法》第一百一十四条第一款的规定，参照《沈阳市应急管理局行政处罚自由裁量权标准》第四十三条行政裁量权基准第一款第一项的规定。建议给予沈阳五洲陶瓷科技发展有限公司人民币36万元罚款的行政处罚。

2.林某，作为企业主要负责人，履行主要负责人职责不到位，双重预防机制落实不到位，导致事故发生，负有领导责任；未及时向相关部门报告生产安全事故，存在迟报行为。违反了《安全生产法》第二十一条第一款第五项、第八十三条第二款的规定。根据《安全生产法》第一百一十条的规定，参照《沈阳市应急管理局行政处罚自由裁量权标准》第四十二条行政裁量权基准第一款第一项的规定。建议给予林某人民币64793元罚款的行政处罚。

3.林某平，作为分管厂区内厂房维修施工的工程负责人和安全负责人，未及时检查本单位安全生产状况，履行安全生产管理职责不到位，对事故发生负有管理责任。违反了《安全生产法》第二十五条第一款第五项规定。根据《安全生产法》第九十六条的规定，参照《沈阳市应急管理局行政处罚自由裁量权标准》第四条行政裁量权基准第二款第一项的规定。建议给予林某平人民币14397元罚款的行政处罚。

4.鄂某鑫，作为企业安全管理人员，未认真履行安全生产职责，未及时检查本单位安全生产状况，履行安全生产管理职责不到位，对事故发生负有管理责任。违反了《安全生产法》第二十五条第一款第五项规定。根据《安全生产法》第九十六条的规定，参照《沈阳市应急管理局行政处罚自由裁量权标准》第四条行政裁量权基准第二款第一项的规定。建议给予鄂某鑫人民币9598元罚款的行政处罚。

5.董某龙，作为厂内厂房维修工程具体负责人，未及时排查安全生产状况，未对施工现场实施有效管理，对事故发生负有管理责任。未及时检查本单位安全生产状况，履行安全生产管理职责不到位，对事故发生负有管理责任。违反了《安全生产法》第二十五条第一款第五项规定。根据《安全生产法》第九十六条的规定，《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》①第四条第二款第二项的规定，《关于公布2021年全省全口径城镇单位就业人员平均工资等有关问题的通知》（辽人社（2021）27号）②的规定，建议给予董某龙人民币15319元罚款的行政处罚。

6.段某通，作为五洲陶瓷公司厂内厂房顶棚安装维修现场施工作业组织实施者，未严格检查现场安全状况，在高处作业人员

①《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第四条 生产经营单位提供虚假资料或者由于财务、税务部门无法核定等原因致使有关人员的上一年年收入难以确定的，按照下列办法确定：（二）直接负责的主管人员和其他直接责任人员的上一年年收入，按照本省、自治区、直辖市上一年度职工平均工资的1倍以上5倍以下计算。

②辽宁省人力资源和社会保障厅、辽宁省财政厅、辽宁省统计局、国家税务总局辽宁省税务局关于公布2021年全省全口径城镇单位就业人员平均工资等有关问题的通知（辽人社（2022）27号）

一、2021年全省全口径平均工资为76596元（月平均工资为6383元）。

未配备高处作业安全防护用品情况下，允许作业人员登高作业。

违反了《安全生产法》第二十五条第一款第五项的规定。依据《安全生产法》第九十六条的规定，建议司法机关依法依规进行处理。

7.潘某，作为龙山街道开发区中队队长，负责开发区安全监管工作。本人在五洲陶瓷公司有关人员已告知公司已发生事故情况下，出于个人想法，未向街道领导报告事故情况，存在瞒报事故行为。建议属地龙山街道党工委依据相关规定对潘某进行处理。

8.华某，作为龙山街道开发区中队队员，具体负责五洲陶瓷公司安全监管工作，没有及时发现企业存在雇佣没有资质和不具备安全生产条件人员进行厂房维修作业行为，对事故发生负有监管不到位责任。建议属地龙山街道党工委依据相关规定对华某进行处理。

（三）事故调查过程中发现问题处理建议

事故调查组在事故调查过程中，发现沈阳致远环美公司在承包建设五洲陶瓷公司厂房维修工程过程中存在违法分包行为，涉嫌违反《中华人民共和国建筑法》第二十八条的规定，建议住建部门依法依规对沈阳致远环美公司进行调查处理。

五、整改措施

（一）事故企业要认真履行安全生产的主体责任，总结和汲取事故教训，举一反三，深入推进双重预防机制建设，排查管控安全风险，及时消除事故隐患，全面提高企业安全水平。

（二）事故企业要完善企业管理，落实全员安全生产责任制，进一步加强对临时施工项目的安全管理。

（三）事故企业要加强作业人员（包括临时用工人员）安全生产教育培训，提高作业人员安全知识，培养职工自我防护安全意识。

（四）龙山街道要进一步加强辖区企业安全监管，督促企业依法依规签订外包工程项目承包合同，加强临时用工人员教育培训，全面提高园区企业安全水平。

沈阳五洲陶瓷科技发展有限公司

“8·21” 高处坠落事故调查

2022年12月16日