2023年5月2日8时30分左右，沈阳泰一陶瓷有限公司一名工人在维修水管时从梯子上坠落，造成1人死亡。接到事故报告后，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）的规定，县政府立即成立了由县应急管理局牵头，由纪委监委、总工会、公安局、人社局、龙山街道等单位，并邀请县检察院组成的事故调查组，开展事故调查工作。　　事故调查组严格按照事故调查“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、询问相关人员、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的原因和经过，认定了事故性质，提出了对相关责任单位、人员的责任认定及处理建议和防范措施。现将调查情况汇报如下：

一、事故情况

（一）企业概况

沈阳泰一陶瓷有限公司，位于辽宁法库经济开发区3区，成立于2007年7月，2008年5月投产，占地面积300多亩。公司法定代表人：陈建  ，统一社会信用代码：912101246625082419，注册资本：人民币3800万元；从业人员500余人；经营范围：陶瓷墙地砖、卫生洁具、陶瓷制品、陶瓷原材料、陶瓷机械及陶瓷包装物的加工、制造和销售。

（二）死者情况

张平，男，汉族，1992年12月15日出生，住址：法库县五台子乡新城堡村1组68号，身份证号21012419921215XXXX。

（三）经济损失

直接经济损失141万元。

二、事故发生经过及抢救过程

1.事故发生经过及救援过程

2023年5月2日7时上班后，李宝贵带领张平、褚凤潘、邱月超三人到泰一厂区内的原料车间办公区，李宝贵向三人交代了管道维修、墙板补丁的工作后就回到了隆盛公司。接到李宝贵安排的工作任务后，张平、褚凤潘、邱月超三人开始了准备工作，张平和褚凤潘两人在附近取了个梯子，搭上梯子后，褚凤潘就去库房

取燕尾钉，同时邱月超去取充电电钻，大约5-6分钟褚凤潘取完东西先回来的，就看见张平头朝西侧身躺在地上，当时的头部距离墙约2米，鼻子有血，有呼吸没有意识，梯子倒在地上，没压到张平身上；随后不久邱月超也取完东西回来看见张平躺在地上。9时左右，褚凤潘给李宝贵打电话汇报，李宝贵又通知了周全，约3-4分钟李宝贵和周全相继到了现场，褚凤潘和邱月超将张平抬到周全的车上，两人在后排扶着张平，李宝贵坐在前排，由周全开车，四人一起把张平送到法库县医院抢救，做了心电图和头部CT等检查，10时左右经医生确认，张平已死亡。

2.造成人员伤亡事故起因物及致害方式

沈阳泰一陶瓷有限公司球磨办公区管道维修处距地面4.73米，作业人员未佩戴安全带安全帽等劳动防护用品就直接攀登至4.73米高的梯子作业，加之事发当天立梯子的地面为水泥地面有点潮湿，张平攀登梯子作业不慎，发生高处坠落事故。综上，这起事故是由于高处作业人员违章不佩戴劳动防护用品而引发的生产安全事故。

三、事故发生的原因和事故性质

经过调查并依据相关规定认定事故发生的原因如下：

（一）直接原因

维修作业人员张平在登高作业时，缺乏自我防护意识，未按规定佩戴安全带和安全帽等劳动防护用品，在现场无专人看护的情况下独自一人登高作业，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.沈阳泰一陶瓷有限公司主体责任落实不到位，未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品。  

2.沈阳泰一陶瓷有限公司主要负责人未及时督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；安全生产管理人员安全管理不到位，未及时排查生产安全事故隐患；未能及时制止和纠正作业人员没有按要求佩戴劳动防护用品就登高作业的这一违反操作规程的行为。

（三）事故性质

根据以上原因，认定这是一起作业人员安全意识淡薄，缺乏自我保护意识违章作业，企业主要负责人和安全管理人员安全管理不到位，企业安全生产主体责任落实不到位，引发的一起安全生产责任事故。

四、事故责任认定及对责任单位和责任人的处理建议

（一）直接责任认定及处理建议

张平，沈阳泰一陶瓷有限公司机修班工人，安全意识淡薄，缺乏自我防护意识，违章作业，对事故的发生负有直接责任。鉴于在事故中已死亡，建议不予追究其责任。

（二）间接责任认定及处理建议

1.沈阳泰一陶瓷有限公司：作为事故的发生单位，违反了《安全生产法》第四十四条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程”和《安全生产法》第四十五条“生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用”的规定。依据《安全生产法》第一百一十四条第一项“发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”的规定，按照《沈阳市应急管理局行政处罚自由裁量权标准》第四十三条行政裁量权基准第一款第一项“事故发生单位对一般事故发生负有责任的，处三十万元以上七十万元以下的罚款”的规定，建议法库县应急管理局给予沈阳泰一陶瓷有限公司35万元人民币罚款的行政处罚。

2.陈建：作为沈阳泰一陶瓷有限公司主要负责人，履行主要负责人职责不到位，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，导致事故发生，负有主要领导责任。上述行为违反了《安全生产法》第二十一条第五项“督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定。依据《安全生产法》第九十五条第一项“发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”的规定，按照《沈阳市应急管理局行政处罚自由裁量权标准》第三条行政裁量权基准第二款第一项“发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”的规定，建议法库县应急管理局给予陈建38400元人民币罚款的行政处罚。

3.周全，作为沈阳泰一陶瓷有限公司安全生产管理人员，履行安全生产管理人员职责不到位，未对安全生产状况进行经常性检查，未及时排查生产安全事故隐患，未制止和纠正违反操作规程的行为。上述行为违反了《安全生产法》第二十五条第一款第五项“检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患”、第六项“制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”和《安全生产法》第四十六条“生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查”的规定。依据《安全生产法》第九十六条“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，导致发生生产安全事故的，处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款”的规定，按照《沈阳市应急管理局行政处罚自由裁量权标准》第四条行政裁量权基准第二款第一项“发生一般事故的，处上一年年收入百分之二十的罚款”的规定，建议法库县应急管理局给予周全10800元人民币罚款的行政处罚。

4.李宝贵，身为维修班长，同时也是这起生产作业过程中的安全生产管理人员，履行安全生产管理人员安全管理不到位，未及时排查生产安全事故隐患；未能及时制止和纠正作业人员没有按要求佩戴劳动防护用品就登高作业的这一违反操作规程的行为。上述行为违反了《安全生产法》第二十五条第一款第五项“检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患”、第六项“制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”和《安全生产法》第四十六条“生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查”的规定。依据《安全生产法》第九十六条“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，导致发生生产安全事故的，处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款”的规定，按照《沈阳市应急管理局行政处罚自由裁量权标准》第四条行政裁量权基准第二款第一项“发生一般事故的，处上一年年收入百分之二十的罚款”的规定，建议法库县应急管理局给予李宝贵9600元人民币罚款的行政处罚。

五、整改措施

为吸取事故教训，切实做好安全生产工作，有效防范生产安全事故的发生，针对本起事故反映出的问题，提出以下事故防范和整改措施：

1.沈阳泰一陶瓷有限公司，要严肃认真吸取本起事故的教训，举一反三，立即组织开展一次全面的安全生产大检查，认真排查整治各类安全生产事故隐患，确保安全生产。

2.沈阳泰一陶瓷有限公司，要严格落实企业安全生产主体责任，施工作业前要进行有针对性安全技术交底，采取必要的防护措施，及时配发并教育、督促从业人员佩戴劳动防护用品；进一步加强对作业现场的监督检查和现场安全管理，及时发现和消除事故生产安全事故隐患，坚决杜绝违法违规、冒险作业行为。

3.沈阳泰一陶瓷有限公司，要进一步加强安全生产教育和培训，针对本起事故，对全体员工开展一次安全生产培训和警示教育；同时，还要加强企业日常安全教育，全面提高从业人员安全意识，加强企业安全文化建设，从根本上提升企业安全管理水平。

4.龙山街道安全监管机构，要深刻吸取事故教训，认真召开专题会议，分析研究本辖区内安全监管上存在的问题；要继续加大对辖区内陶瓷企业安全监管力度，特别是要加强对高处作业等危险作业的安全管理，适时开展安全生产检查，及时消除事故隐患，严防类似事故再次发生。

沈阳泰一陶瓷有限公司

“5·2”一般高处坠落事故调查组

二〇二三年六月十六日