2023年4月8日,法库县市民服务中心接到投诉并转给县应急管理局,投诉人称:2021年4月20日在开发区陶瓷城发生工人触电死亡事故。经县应急管理局初步调查,确认2021年4月20日16时左右,沈阳金莎建材有限公司在装修营业厅门头牌匾过程中发生一起触电事故,造成1人死亡。按照《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令493号)的规定,县政府立即成立了由县应急局牵头,县龙山街道、总工会、公安局、工信局、人社局、综合执法中心等单位组成,并邀请县纪委监委、县检察院参加的事故调查组。

事故调查组严格按照事故调查“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过询问事故相关人员、查阅资料、调阅公安部门、供电部门提供的材料,进行综合分析,查明了事故发生的原因和经过,认定了事故性质,提出了对相关责任单位、人员的责任认定及处理建议和防范措施。现将调查情况报告如下:

一、事故情况

(一)企业概况

1.沈阳金莎建材有限公司,成立于2020年12月28日,位于法库经济开发区。公司法人:沃彩霞 ,统一社会信用代码:91210124MA10TERX7C,经济类型:有限责任公司(自然人独资),注册资本:伍拾万元;从业人员6人;经营范围:建筑材料、建筑陶瓷制品、金属材料等销售。

2.康平县鑫嘉宏广告装饰服务中心。成立于2013年4月7日,位于康平县康平镇高家村;经济类型:个体工商户,经营者:王佳佳,统一社会信用代码:92210123MA0XDRTR7U,经营范围:室内外装饰、牌匾制作,无许可经营项目。

(二)工程项目承包情况

2020年末,沈阳金莎建材有限公司法定代表人沃彩霞丈夫陈锦辉兑下合赢陶瓷准备自己开一个陶瓷产品经销店,准备装修营业。2021年初陈锦辉与康平县鑫嘉宏广告装饰服务中心经营者王佳佳口头约定,将陶瓷产品经销店门头牌匾设计制作安装承包给王佳佳,承包项目里还包括经销店外侧门窗。其间,确定了门头牌匾、门窗等项目的设计方案和预算价格。2021年4月初,王佳佳带工人进场开始施工,断断续续施工到4月20日,发生事故后,施工终止。

(三)死者情况

何某某,男,蒙古族,1991年2月22日出生,住址:康平县康平镇矿山街二组525号。生前为康平县鑫嘉宏广告装饰服务中心员工,在康平县社会保险事业服务中心缴纳工伤保险。事故家属称:已获得工伤保险赔偿及其他补偿共计92万余元,自己子女每月领取抚养费1300余元至18周岁。

二、事故发生经过及抢救过程

1.事故发生经过及救援过程

2021年4月20日下午4时左右,康平县鑫嘉宏广告装饰服务中心员工洪某某  、何某某在脚手架上给沈阳金莎建材有限公司陶瓷产品经销店安装门头牌匾。在安装牌匾包边过程中,由于彩钢金属条过长就对彩钢条进行剪短,何某某拿着彩钢金属条在安装部位比较一下还是略长,何某某拿着彩钢金属条准备再剪去一段的时候,手里拿的彩钢金属条不小心触碰到附近高压线上,何某某被电击后,身体僵直着落地面。洪某某看到何某某坠落地面后,立即从脚手架上下来,看到何某某在地面坐起一下后又躺到地面,还有呼吸。洪某某立即给王佳佳打电话,告诉了现场情况,王佳佳几分钟后到达现场,他们俩人经过短暂抢救后,就拨打120电话,过了20分钟左右120到到达现场,120大夫立即对何某某进行紧急救治,救治了20分钟左右,120大夫确认何某某已经死亡。

2.造成人员伤亡事故起因物及致害方式

通过事故现场人员叙述,对原事发地点现场勘查和供电部门提供《说明材料》及公安部门提供《中国医科大学司法鉴定中心司法鉴定意见书》等信息综合分析,确认此次事故起因物为供电线路宝山变1015兴瓷线10kV供电线路。致害方式为何某某手持金属装饰材料触碰附近供电线路,致使何某某被电击后从近5米高脚手架坠落地面,造成左心耳破裂导致心脏压塞而死亡。

3.直接经济损失:

事故直接经济损失95万元。

三、事故发生的原因和事故性质

经过调查并依据相关规定认定事故发生的原因如下:

1.直接原因

康平县鑫嘉宏广告装饰服务中心员工何某某,忽视安全生产,违反作业规程,在明知作业地点附近存在供电线路和高处作业情况下,未佩戴防坠落和防触电安全防护用品进行作业,导致发生电击后坠落地面身亡是事故发生的直接原因。

2.间接原因

(1)康平县鑫嘉宏广告装饰服务中心安全生产责任落实不到位,安全生产规章制度不健全,安全生产投入不足,导致事故发生。

(2)康平县鑫嘉宏广告装饰服务中心投资人和经营者,忽视安全生产工作,未保证本单位安全生产投入有效实施,导致事故发生。

(3)沈阳金莎建材有限公司安全生产责任落实不到位,未与承包方签订专门的安全生产管理协议。沈阳金莎建材有限公司直接负责的主管人员未对工程项目承包单位的安全生产工作统一协调、管理,未定期进行安全检查,导致事故发生。

3.事故性质

事故调查组认定,这是一起因作业人员忽视安全生产,违反作业规程;企业安全生产主体责任落实不到位,安全生产规章制度不健全,安全生产投入不足,而引发的一起生产安全责任事故。

四、事故责任认定及对责任单位和责任人的处理建议

(一)直接责任认定及处理建议

何某某,康平县鑫嘉宏广告装饰服务中心员工,忽视安全生产,违反作业规程,在明知作业地点附近存在供电线路和高处作业情况下,未佩戴防坠落和防触电安全防护用品进行作业,导致发生本人被电击后坠落地面事故。鉴于本人在事故中已经死亡,建议不追究其责任。

(二)间接责任认定及处理建议

1.康平县鑫嘉宏广告装饰服务中心作为事故责任主体,安全生产责任落实不到位,安全生产规章制度不健全,安全生产投入不足;康平县鑫嘉宏广告装饰服务中心投资人和经营者王佳佳忽视安全生产工作,未保证本单位安全生产投入有效实施,导致事故发生。违反了《安全生产法》第二十一条第四项、第二十三条第一款、第四十九条第二款的规定,依据《安全生产法》第九十三条的规定,参照《沈阳市应急管理局行政处罚自由裁量指导标准》第二条行政裁量权基准第1项的规定。建议给予康平县鑫嘉宏广告装饰服务中心投资人和经营者王佳佳罚款40000元人民币的行政处罚。康平县鑫嘉宏广告装饰服务中心投资人和经营者王佳佳在事故发生后未向县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责部门报告,属于隐瞒不报,违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条第一款的规定,依照《安全生产法》第一百一十条的规定,参照《沈阳市应急管理局行政处罚自由裁量指导标准》第二条行政裁量权基准第1项的规定,建议给予康平县鑫嘉宏广告装饰服务中心投资人和经营者王佳佳罚款32940元人民币的行政处罚。两罚并处,建议给予康平县鑫嘉宏广告装饰服务中心投资人和经营者王佳佳罚款72940元人民币的行政处罚。

2.沈阳金莎建材有限公司。作为工程项目发包方,企业安全生产责任落实不到位,未与承包方签订专门的安全生产管理协议,未对工程项目承包单位的安全生产工作统一协调、管理,定期进行安全检查,导致事故发生。违反了《安全生产法》第四十九条第二款的规定,依照《安全生产法》第一百零三条第二款的规

定,参照《沈阳市应急管理局行政处罚自由裁量指导标准》第三十一条行政裁量权基准第3项的规定。建议给予沈阳金莎建材有限公司罚款50000元人民币的处罚,对其主要负责人陈锦辉罚款人民币10000元人民币的行政处罚。

五、事故防范整改措施  

(一)康平县鑫嘉宏广告装饰服务中心要严格落实企业安全生产主体责任,建立健全安全生产责任制、安全生产规章制度和各工种操作规程,进一步加强对生产现场的安全管理。要进一步加大安全生产投入,确保员工安全防护永平并有效使用。

(二)沈阳金莎建材有限公司、康平县鑫嘉宏广告装饰服务中心要加强安全教育培训工作,严格执行教育培训制度,严格职工的三级教育,全面提高员工安全生产意识和操作技能,消除违反操作规程作业行为。

(三)龙山街道办事处要加强园区企业外包工程安全监管,杜绝将工程承包给无安全资质企业施工,消除不签订安全协议施工行为。县综合行政执法部门要认真履行“三管三必须”职责,

加强户外广告牌匾安全监管,杜绝生产安全事故发生。

沈阳金莎建材有限公司

“4·20”触电一般事故调查组

二〇二三年八月二十九日