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法库龙山辽宁盛鑫企业综合服务有限公司
“3·13”一般高处坠落事故调查报告
编制单位：法库县政府事故调查组
编制日期：2024年7月19日
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“3·13”一般高处坠落事故调查报告
2024年3月13日，沈阳旺豪陶瓷有限公司生产车间厂房顶棚维修，工程承包方辽宁盛鑫企业综合服务有限公司1名维修人员在作业过程中将顶棚透光瓦踩破坠落地面死亡，造成一般高处坠落生产安全事故。按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）的规定，县政府成立事故调查组。事故调查组由县应急管理局、县纪委监委、县总工会、县公安局、县人社局和龙山街道办事处等单位组成，同时邀请县检察院派员参与。
事故调查组严格按照事故调查“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入细致地开展了调查工作。调查组通过现场勘查、询问相关人员、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的原因和经过，认定了事故性质，提出了对相关责任单位、人员的责任认定及处理建议和防范措施。经调查认定这是一起因作业人员缺乏自我保护意识，在高处作业过程中未固定安全防护用品，冒险作业及承包方和发包方未履行相应安全生产管理职责而发生的一起生产安全责任事故。
沈阳旺豪陶瓷有限公司（以下简称旺豪陶瓷公司），成立于2007年9月，位于法库经济开发区，公司法人：林正灯，统一社会信用代码：9121012466254674XW，企业类型为：有限责任公司（自然人投资或控股），注册资本：1080万元，实缴资本：1080万元，主要产品：抛光瓷砖。该公司职工200人，设置安全生产机构，配备专职安全生产管理人员。
辽宁盛鑫企业综合服务有限公司（以下简称盛鑫服务公司），成立于2021年6月，企业法定代表人：李海洋，注册地址：辽宁省阜新市彰武县建华路豪德商贸城120栋1号，办公地点为租用；统一社会信用代码：91210922MA115KFM7U,注册资本：500万元，企业类型：有限责任公司（自然人独资），经营范围：人力资源服务（不含职业中介活动、劳务派遣服务）；工程管理服务；劳务服务（不含劳务派遣）；对外承包工程；住宅水电安装维护服务等项目。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）许可项目：建设工程施工等。盛鑫服务公司管理人员无安全生产资格培训考核，未设置安全生产机构，未配备专兼职安全生产管理人员，无固定员工。事故现场2名施工人员为该公司临时雇佣人员，有登高作业教育培训证，该公司为2人投保企业雇主责任险。
事故工程为旺豪陶瓷公司发包给盛鑫服务公司项目，项目目的是维修更换生产车间顶棚破损彩钢瓦。2024年3月初，旺豪陶瓷公司分管生产工作的股东余烈火找到郭付春（《施工方案》中郭付春为乙方现场管理人员），告诉郭付春厂房顶棚维修事宜，提出屋顶维修要有相关资质的企业和人员来施工的要求。郭付春没有相关资质企业和人员，郭付春找到相识的盛鑫服务公司法人李海洋，双方沟通施工价格后，李海洋同意派施工人员进厂维修作业。在事故发生前1周，旺豪陶瓷公司与盛鑫服务公司在旺豪陶瓷公司办公室签订厂房顶棚维修的《施工方案》，方案明确了施工项目范围、施工的单价、安全责任等内容，旺豪陶瓷公司办公室主任王立光作为甲方现场管理，郭付春为乙方现场管理。方案中加盖了双方公司的印章，但未写明签订方案时间，没有相关人员的签字或个人盖章，双方对签订《施工方案》的签订时间无异议。
事故工程为旺豪陶瓷公司发包给盛鑫服务公司项目，项目目的是维修更换生产车间顶棚破损彩钢瓦，车间顶棚形状是人字形缓坡，有一个0.7m的左右的错台，由于车间顶棚距地面10米左右，需要高处施工作业，顶棚材料有金属彩钢瓦和非金属材料的透光瓦，透光瓦材料强度低于彩钢瓦。施工前，旺豪陶瓷公司未将施工作业风险告知盛鑫服务公司或施工人员，未进行技术交底。盛鑫服务公司未建立安全生产规章制度和操作规程，未开展人员教育培训和安全隐患排查治理工作。作为盛鑫服务公司主要负责人的李海洋，事故发生前离开事故现场；作为乙方现场管理人员的郭付春施工期间未在施工现场，委派其朋友何震到现场指挥吊车向车间棚顶吊送彩钢瓦和向施工人员告知车间顶棚具体维修部位。在施工过程中，死者和另一名施工人员虽然佩戴了安全带，由于安全绳一端未固定，未起到安全防护作用，也未采取其他安全防护措施。
2024年3月13日上午7点半左右，刘明亮、刘洪亮、李海洋、何震四人来到车间施工现场。交接后，李海洋就在附近待着，何震在下面指挥吊车把板子送到车间屋顶的指定位置。刘明亮和刘洪亮两人佩戴好安全带，携带工具登上屋顶搬运吊车运送上来的板子和材料进行维修作业。施工到近10点的时候，由于维修工具电扳手电池没有电，刘明亮和刘洪亮去取电扳手电池，回来后，继续维修作业。由于维修部位与存放彩钢瓦地点有一段距离，需要将彩钢瓦搬运到需要维修的部位，他俩取彩钢板的过程中，由于没有安全带的固定处，刘明亮和刘洪亮就没有固定安全带。10点钟左右，刘明亮拽一个板子倒着往后走，刘洪亮正在俯下身拽板子，这时，刘洪亮听见“啊”的一声，回头一看，刘明亮已经不见了。刘洪亮急忙跑过去查看，看到错台下面阳光板上有个窟窿，趴窟窿往下一看，发现刘明亮躺在车间地面上。
车间顶棚形状是人字形缓坡，有一个0.7m的左右的错台，由于车间顶棚距地面10米左右，需要高处施工作业，顶棚材料有金属彩钢瓦和非金属材料的透光瓦，透光瓦材料强度低于彩钢瓦。事发透光瓦破损长约80厘米、宽约40厘米，厂房顶棚距地面约10米左右，窟窿下方地面上有血迹。
图片1事发窟窿的大小形状
图片2事发工人的掉落位置
（四）人员伤亡和直接经济损失情况
1.造成人员伤亡事故起因物及致害方式
施工作业人员忽视安全风险，在未固定安全带的情况下从事高处作业，作业人员走到不能承受人体重量的透光瓦上，透光瓦破坏后作业人员从破洞处坠落地面，造成人员伤亡。
2.伤亡情况
事故造成1人死亡，无其他人员伤亡。死者姓名刘明亮，身份证号：............，男，汉族，1990年12月10日出生，住址：彰武县西六家子新屯子村。事故发生前，在旺豪陶瓷公司厂区内从事彩钢瓦维修安装工作。
3.事故直接经济损失
事故相关责任方未对死者家属进行赔偿，事故直接经济损失无法计算。
三、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
2024年3月13日14时25分，法库县公安局指挥中心报告，在沈阳旺豪陶瓷有限公司内1名工人从房顶坠落经抢救无效死亡。接到报告后，县应急管理局立即组织人员，并通知公安、检察院、纪委监委、工会等部门，由应急局局长带队到达事故现场，相关人员对事故现场进行勘验，对企业下达现场处理措施决定书，对沈阳旺豪陶瓷有限公司下达停止顶棚维修作业指令。
（二）事故现场应急处置情况
1.应急救援和善后情况
刘洪亮在发现刘明亮躺在车间地面上，第一时间拨打了120，然后顺着梯子从棚顶下到地面，来到刘明亮身旁，发现刘明亮在大喘气，不一会鼻子和嘴角开始流血。15分钟左右，120急救车到达事故现场，立即把刘明亮抬到120车上送往县中心医院，到达医院后，立即把刘明亮送到急救室进行抢救，抢救了大约40多分钟，医生确认刘明亮死亡。之后，死者遗体运往殡仪馆存放，龙山街道和事故企业安排人员对事故家属进行了安抚。
2.事故应急处置评估
事故发生后，现场人员及时拨打120急救电话，120急救车及时到达现场，对受伤人员进行急救，事故发生企业负责人及时到达现场处置，属地安全监管部门、行业监管部门、公安部门及时到达事故现场进行处置。本起事故的应急响应、应急组织、现场救援处置等工作及时到位。
四、事故原因分析
事故调查组通过勘察事故现场，调阅旺豪陶瓷公司、盛鑫服务公司和其他相关人员提供的书面资料；对事故相关单位负责人和工程有关人员，现场施工作业人员等进行了调查询问。调查发现：施工作业人员忽视安全风险，在未固定安全带的情况下从事高处作业，作业人员走到不能承受人体重量的透光瓦上，透光瓦破坏后作业人员从破洞处坠落地面，造成人员伤亡。
经过调查并依据相关规定认定事故发生的原因如下：
（一）直接原因
事故发生直接原因是作业人员缺乏自我保护意识，在高处作业过程中未固定安全防护用品，冒险作业。
1.直接原因分析
在高处作业过程中，缺乏远距离移动安全防护固定措施，也没有采取其他措施保障安全作业。
（二）其他可能因素排除
经公安调查，排除刑事和治安案件。通过对死者刘明亮进行尸检，表明死者是因身体遭受暴力作用，造成颅脑及胸腹腔脏器严重损伤而死亡。
（三）间接原因
1.事故承包单位
盛鑫服务公司施工人员是临时雇佣人员且未对施工人员进行安全教育，没有设置安全生产管理机构和配备专兼职管理人员，没有建立健全安全生产规章制度。
2.事故发包单位
旺豪陶瓷公司未将施工作业风险告知盛鑫服务公司或施工人员，未进行技术交底。安全管理人员未到施工现场及时排查安全生产状况，未对施工现场实施有效管理。
3.属地监管部门
开发区安监中队对企业开复工期间监管覆盖不足，监管人员监管不深入不到位。
五、有关责任单位存在的主要问题
（一）盛鑫服务公司
施工人员是临时雇佣人员且未对施工人员进行安全教育，没有安全生产管理机构或专兼职管理人员，没有安全生产规章制度，致使高处坠落事故发生，是本起事故的责任主体单位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第一项[1]的规定。
（二）旺豪陶瓷公司
旺豪陶瓷公司安全管理人员对承包公司审核不严，外包工程安全管理不到位，放任外包工程人员施工作业。
（三）属地监管部门
虽然制定企业外包工程管理规定，还要抓好规定的落实。
六、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）直接责任认定及处理建议
刘明亮，男，高处作业人员，缺乏自我保护意识，在高处作业过程中未固定安全防护用品，冒险作业，对事故的发生负有直接责任。鉴于在事故中已死亡，建议不予追究其责任。
（二）间接责任认定及处理建议
1.盛鑫服务公司。施工人员是临时雇佣人员且未对施工人员进行安全教育，没有安全生产管理机构和专兼职管理人员，没有安全生产规章制度，致使高处坠落事故发生，是本起事故的责任主体单位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第一项[1]的规定，按照《中华人民共和国安全生产法》第一[1] 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案。
百一十四条第一款及《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第二款，参照《沈阳市应急管理局行政处罚自由裁量权标准》第四
十一条行政裁量权基准第一款第一项的规定。建议给予盛鑫服务公司人民币52万元罚款的行政处罚。
2.李海洋。作为盛鑫服务公司企业法人，履行主要负责人职责不到位，导致事故发生，负有领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第二项[2]的规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第一项和《生产安全事故罚款处罚规定》第十九条第一款的规定，参照《沈阳市应
急管理局行政处罚自由裁量权标准》第三条第二款第一项行政裁
量权基准第一款第一项的规定。建议应急部门给予李海洋罚款的行政处罚。
3.王立光。作为施工现场甲方现场管理人，未到施工现场及时排查安全生产状况，未对施工现场实施有效管理，对事故发生负有管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项[3]规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一款的规定，参照《沈阳市应急管理局行政处罚自由裁量权标准》第四条行政裁量权基准第二款第一项的规定。建议应急部门给予王立光罚款的行政处罚。
[2]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程。
[3]《中华人民共和国安全生产法》第二十五条：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。
4.郭付春。作为施工现场乙方现场管理人，未到施工现场及时排查安全生产状况，未对施工现场实施有效管理，对事故发生负有管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五
条第一款第五项规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一款的规定，
参照《沈阳市应急管理局行政处罚自由裁量权标准》第四条行政裁量权基准第二款第一项的规定。建议应急部门给予郭付春罚款的行政处罚。
七、事故主要教训
1.盛鑫服务公司无视安全风险，在没有施工经验，没有施工
专业人员，不具备安全技术管理能力情况下，盲目承揽高处作业工程，造成施工人员死亡，给企业造成巨大经济损失。
2.施工人员施工过程中，自己主动放弃安全防护措施，进行
冒险施工作业，是对自己生命的轻视和不负责任，造成本人死亡，给家庭造成巨大伤痛。
3.旺豪陶瓷公司安全管理人员对承包公司审核不严，外包工程安全管理不到位，放任外包工程人员施工作业。
4.属地安全监管部门虽然制定企业外包工程管理规定，还要抓好规定的落实。要加密日常监管频次，深入企业厂区车间现场，防止检查走过场。
八、事故整改和防范措施
1.事故企业要认真履行安全生产的主体责任，总结和汲取事故教训，举一反三，建立健全安全生产规章制度，深入推进双重
预防机制建设，排查管控安全风险，及时消除事故隐患，全面提
高企业安全管理水平。
2.事故相关企业要完善企业管理，落实全员安全生产责任制，加强临时用工人员教育培训，认真履行发包方风险告知和安全技术交底责任，进一步加强对外包施工项目的安全管理。
3.事故相关企业要加强作业人员（包括临时用工人员）安全生产教育培训，提高作业人员安全知识，培养职工自我防护安全意识。
4.龙山街道要进一步加强辖区企业安全监管，督促企业依法依规签订外包工程项目承包合同，全面提高园区企业安全水平。
法库县政府事故调查组
辽公网备21012402000147号 
