2024年11月15日10时30分许,在法库县登仕堡子镇达连屯村法库县刘金福畜禽养殖场,3人进入化粪池,发生中毒事故。一人经抢救无效死亡,两人受伤。按照《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令493号)的规定,县政府成立事故调查组。事故调查组由县应急管理局、县纪委监委、县总工会、县公安局、县人社局、县农业农村局和登仕堡子镇人民政府等单位组成,同时邀请县检察院派员参与。

事故调查组严格按照事故调查“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,深入细致地开展了调查工作。调查组通过现场勘查、询问相关人员、查阅资料和综合分析,查明了事故发生的原因和经过,认定了事故性质,提出了对相关责任单位、人员的责任认定及处理建议和防范措施。经调查认定这是一起因工作人员和救援人员安全意识不强,未佩戴防护用品进入化粪池,事故单位未履行相应安全生产管理职责而发生的一起安全生产责任事故。

一、事故基本情况

(一)事故发生单位及相关单位概况

法库县刘金福畜禽养殖场(以下简称刘金福养殖场),成立于2021年9月,位于法库县登仕堡子镇达连屯村,统一社会信用代码:92210124****DKT262,企业类型为:个体工商户。经营范围为牲畜饲养。经营者:刘金福,组织形式:个人经营。由于该养殖场是个体工商户,没有设置安全管理机构和安全管理人员。通过了解,刘金福养殖场办理营业执照是为了方便办理动力电。

(二)事故发生经过

1.事故发生经过

2024年11月15日,房彦军抽化粪池中的粪水,抽完后,铁棍掉落到化粪池中,房彦军把化粪池盖打开,把梯子放到化粪池中,房彦军就下去取铁棍,房彦军下去后就倒在了化粪池里没上来。刘金福看到房彦军没上来,就给邻居房成波打电话让他过来。这时,史继凤赶紧喊老公刘金福救人,刘金福顺着梯子进入化粪池去救房彦军。进入化粪池后,刘金福也晕倒了。邻居房成波和姜全胜来到现场,房成波跑到化粪池边,手扶梯子进入化粪池就摸到一只手,房成波感觉喘不上气,就登梯子上来喘了几口气,立即给村书记夏庆福打电话,告诉村书记夏庆福房彦军和刘金福掉化粪池里,打完电话,又找刘金福二哥刘金海。此时,姜全胜在猪圈陪着史艳凤,史艳凤着急救人不听劝阻进入化粪池,下去后就晕倒了。

(三)事故现场情况

化粪池位于猪圈的中央,化粪池是圆口的,直径约1.5米左右,化粪池口为对开圆形井盖,化粪池深度大约2米左右,用于收集清洗猪圈粪水。事发当日,化粪池粪水抽空形成有限空间。

(四)人员伤亡和直接经济损失情况

1.造成人员伤亡事故起因物及致害方式

工作人员安全意识淡薄,进入有限空间不遵守“先通风、再检测、后作业”原则,未佩戴防护用品就直接进入化粪池,现场救援人员也未采取相关安全防护措施进行救援,导致进入化粪池人员吸入有害气体,造成1人死亡,2人受伤。

2.伤亡情况

事故造成1人死亡,2人受伤。

死者姓名:刘金福,身份证号2112261967****1453,男,1967年5月出生,住址:法库县登仕堡子镇达连屯村,刘金福养殖场经营者。

伤者姓名:

(1)史继凤,身份证号:2101211965****6564,女,1965年8月出生,住址:法库县登仕堡子镇达连屯村,与死者刘金福为夫妻关系。

(2)房彦军,身份证号:2112261964****1431,男,1964年5月出生,住址:法库县登仕堡子镇达连屯村。刘金福养殖场雇佣人员。

3.事故直接经济损失

由于事故死者和伤者未获得赔偿,房彦军尚在医院治疗,直接经济损失无法计算。

二、事故应急处置及评估情况

(一)事故信息接报及响应情况

2024年11月15日10时43分,法库县登仕堡子镇报告,在登仕堡子镇达连屯村个体养殖户刘金福家,3人坠落化粪池,一人经抢救无效死亡,两人送往医院抢救。接到报告后,县应急管理局立即组织人员,并通知公安、检察院、纪委监委、工会等部门,由应急局局长带队到达事故现场,相关人员对事故现场进行勘验。

(二)事故现场应急处置情况

1.应急救援和善后情况

村书记夏庆福带人到达现场后,组织人员开始救援。王永伟进入到化粪池,第一个就看到刘金福了,因为刘金福戴个手表,上边的人递下个绳子,王永伟就把绳子系到刘金福的手腕上,上边的人就开始拉,王永伟往上推,就把刘金福救上来了。王永伟上来后,紧接着刘金海就下去了,也是用系绳子的方法,把房彦军和史继凤也拉上来了。救人过程中,村书记夏庆福拨打了120急救电话。

救上来的刘金福当时就没有呼吸了。房彦军和史继凤还有呼吸,但是处于昏迷状态,救上来的3人口腔和面部无污物,无淹溺情况。120急救车到达现场,给刘金福做了心电图显示没有生命体征了,急救车就把昏迷中的房彦军和史继凤送到医院救治。目前,史继凤已出院回家休养,房彦军在医院继续治疗。

2.事故应急处置评估

事故发生后,现场人员积极进行救援并拨打120急救电话,120急救车及时到达现场,对受伤人员进行急救。属地安全监管部门、行业监管部门、公安部门及时到达事故现场进行处置。本起事故的应急响应、应急组织、现场救援处置等工作及时到位。

三、事故原因分析

事故调查组通过勘察事故现场,调阅刘金福养殖场提供的书面资料;对事故相关人员等进行了调查询问。调查发现:工作人员和救援人员安全意识不强,进入有限空间不遵守“先通风、再检测、后作业”原则,工作人员未佩戴防护用品冒险进入有限空间捡拾工具,救援人员未做好自身防护,未佩戴呼吸器具盲目施救,吸入有害气体导致中毒窒息,造成1人死亡,2人受伤。

经过调查并依据相关规定认定事故发生的原因如下:

(一)直接原因

事故发生直接原因是工作人员和救援人员未采取安全措施、未佩戴呼吸器具进入化粪池,吸入有害气体导致中毒窒息,造成1人死亡,2人受伤。

1.直接原因分析

工作人员和救援人员安全意识不强,进入有限空间不遵守“先通风、再检测、后作业”原则,进入化粪池有限空间内,未佩戴呼吸器具,冒险作业和盲目救援。

2.事故相关检验检测情况

事故发生后,县应急管理局工作人员使用CZ型多种气体测定器对事故现场的化粪池进行检测,化粪池粪水液面距池口上沿0.4米,检测位置为池口下0.3米处,鉴定器显示CH4含量0.11%,未检出其他有害气体。 

(二)其他可能因素排除

经公安调查,排除刑事和治安案件。

(三)间接原因

1.事故单位

刘金福养殖场安全生产机构和安全生产规章制度不健全,安全生产责任落实不到位,在有安全风险区域未设置安全警示标志,对员工的安全教育不到位,安全生产投入不足,致使中毒窒息事故发生,是本起事故的责任主体单位。

2.属地监管部门

登仕堡子镇应急办监管人员监管不到位,未将事故企业纳入小微企业标准化自评系统,安全检查工作不细。

四、有关责任单位存在的主要问题

(一)刘金福养殖场

刘金福养殖场安全生产责任落实不到位,安全管理不到位,在有风险区域未设置安全警示标志,对员工的安全教育培训力度不够,安全生产投入不足。

(二)属地监管部门

登仕堡子镇应急办安全生产监管人员监管工作不到位,未将事故企业纳入小微企业标准化自评系统,安全检查工作不细。

五、对有关责任人员的处理建议

1.刘金福。作为个体工商户刘金福养殖场的经营者,履行主要负责人职责不到位,安全生产机构和安全生产规章制度不健全,对员工的安全教育培训力度不够,安全生产投入不足,造成1死2伤事故,对事故发生负领导责任。违反了《安全生产法》第二十三条第一款的规定①。依据《安全生产法》第九十三条的规定②,参照《沈阳市应急管理局行政处罚自由裁量指导标准》第二条裁量幅度1的规定③,应当对刘金福处二万元以上四万元以下的罚款;刘金福个人安全意识不强,在未采取安全措施、未

①《安全生产法》第二十三条第一款生产经营单位应当具备的安全生产条件所必需的资金投入,由生产经营单位的决策机构、主要负责人或者个人经营的投资人予以保证,并对由于安全生产所必需的资金投入不足导致的后果承担责任。

②《安全生产法》第九十三条生产经营单位的决策机构、主要负责人或者个人经营的投资人不依照本法规定保证安全生产所必需的资金投入,致使生产经营单位不具备安全生产条件的,责令限期改正,提供必需的资金;逾期未改正的,责令生产经营单位停产停业整顿。有前款违法行为,导致发生生产安全事故的,对生产经营单位的主要负责人给予撤职处分,对个人经营的投资人处二万元以上二十万元以下的罚款;构成犯罪的,依照刑法有关规定追究刑事责任。

③.《沈阳市应急管理局行政处罚自由裁量指导标准》第二条造成死亡1人,或者1人以上5人以下重伤(包括急性工业中毒),或者经济损失100万元以上600万元以下的,处二万元以上四万元以下的罚款。

佩戴呼吸器具情况下进入化粪池实施救援,造成本人死亡,对事故的发生负有直接责任。鉴于刘金福在事故中死亡,建议不予追究其刑事和行政责任。

2.赵婉璐。作为登仕堡子镇政府应急办村包保人员,对包保村监管工作不到位,安全检查工作不细。建议登仕堡子镇党委依规给予赵婉璐相应处理。

六、事故主要教训

1.刘金福养殖场安全生产责任落实不到位,安全管理不到位,在存在风险区域未设置安全警示标志。对员工的安全教育培训力度不够、质量不高。

2.救援人员安全意识不强,在未佩戴防护用品情况下进入化粪池实施救援,是对自己生命的轻视和不负责任,造成本人死亡,给家庭造成巨大伤痛。

七、事故整改和防范措施

1.刘金福养殖场要认真学习《中华人民共和国安全生产法》,总结和汲取事故教训,举一反三,加强安全生产投入,自觉履行安全生产法定义务。

2.刘金福养殖场要加强对员工的安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,掌握岗位的安全操作技能,确保从业人员人身安全。

3.登仕堡子镇要进一步加强辖区企业安全监管,督促辖区企业主要负责人和安全生产管理人员严格落实安全生产责任,认真开展生产安全事故隐患排查治理,遏制生产安全事故发生。

法库县政府事故调查组

2025年1月16日