法库孟家辽宁民生有机食品有限公司“4·20”一般高处坠落事故调查报告-应急管理-法库县人民政府

事故调查组严格按照事故调查“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入细致地开展了调查工作。调查组通过现场勘查、询问相关人员、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的原因和经过，认定了事故性质，提出了对相关责任单位、人员的责任认定及处理建议和防范措施。经调查认定这是一起因作业人员缺乏自我保护意识，在高处作业过程中未佩戴安全防护用品冒险作业及雇佣方未履行相应安全生产管理职责而发生的一起生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

辽宁民生有机食品有限公司（以下简称民生公司），成立于2010年9月，位于辽宁孟家绿色食品开发区，统一社会信用代码：91210124559978****，企业类型为：有限责任公司，注册资本：人民币贰仟万元，企业股东5人，其中柳振强占股53%。法定代表人：夏金花，不是股东；实际控制人：柳振强。经营范围为预包装食品，有机农产品种植，初级农产品销售、采摘服务；餐饮服务。目前，现该公司被本溪明山区人民法院查封，长期处于停业状态，股东柳振强是该公司唯一留守工作人员。该公司没有设立安全生产管理机构和专兼职安全员。

事发地点为公司长期停用温室大棚，位于园区西部，共有联排5座大棚，发生事故的是南侧第一座大棚。股东柳振强为增加收入，组织临时雇佣人员恢复大棚生产功能，进行覆盖棚膜、清除有机玻璃、加装铁网等工作。

图片1卫星照片截图图片2发生事故大棚

（二）事故发生经过

1.事故发生经过

2025年4月20日6点半左右，民生公司股东柳振强组织临时雇佣的董振奇、董振海、王大伟等6人召开安全教育培训会议，约十分钟后，所有工人进入大棚开始干活。董振奇和董振海在大棚顶上干活，董振奇负责在棚上安装铁网，董振海负责在棚上清理塑料玻璃，其余4人负责在地面裁剪塑料等零活。约7点20左右，董振海坐在铁质跳板上，腿悬空着清理棚顶上破损玻璃，董振奇在一旁安装铁网。这时，董振奇听到动静，回头一看，董振海从棚顶掉了下去，下落的过程中又被铁架子挡了一下，头朝下着地。着地后，董振海就不动了还有呼吸，睁着眼睛，没有出血。

（三）事故现场情况

大棚棚高距地面约5米，钢结构骨架，棚顶上有破损塑料薄膜、铁网和跳板。

图片3事故大棚的棚顶图片4人员坠落地面位置

（四）人员伤亡和直接经济损失情况

1.造成人员伤亡事故起因物及致害方式

作业人员忽视安全风险，在未佩戴安全带的情况下从事高处作业，造成人员死亡。

2.伤亡情况

事故造成1人死亡，无其他人员伤亡。死者姓名：董振海，身份证号21122619590726****，男，1959年7月出生，户籍地：法库县孟家乡老边村。

3.事故直接经济损失

事故造成经济损失60万元。死者家属与柳振强签署赔偿协议。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2025年4月20日，接到县公安局报告，在法库县孟家镇老边村辽宁民生有机食品有限公司发生高处坠落事故，致1人死亡。接到报告后，县应急管理局立即组织人员，并通知公安、检察院、纪委监委、工会等部门相关人员对事故现场进行勘验。

（二）事故现场应急处置情况

1.应急救援和善后情况

董振海坠地后，正在大棚另一侧的柳振强赶紧跑过来查看并拨打了120，约20分钟后，120到达现场，给董振海做了心电图，确认董振海死亡。事发后，柳振强与死者家属签署赔偿协议。

2.事故应急处置评估

事故发生后，现场人员及时拨打120急救电话，120急救车及时到达现场，对受伤人员进行急救，属地安全监管部门、行业监管部门、公安部门及时到达事故现场进行处置。本起事故的应急响应、应急组织、现场救援处置等工作及时到位。

三、事故原因分析

事故调查组通过勘查事故现场，调阅民生公司提供的书面资料；对事故相关人员等进行了调查询问。调查发现：高处作业人员忽视安全风险，在未佩戴安全带的情况下从事高处作业，造成人员死亡。

经过调查并依据相关规定认定事故发生的原因如下：

（一）直接原因

事故发生直接原因是作业人员缺乏自我保护意识，在高处作业过程中未佩戴安全防护用品，冒险作业。

1.直接原因分析

在高处作业过程中，未佩戴安全防护用品，也没有采取其他措施保障安全作业。

（二）间接原因

1.事故单位

民生公司的施工作业人员是临时雇佣人员，且该企业安全生产投入不足，没有为高处作业人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品；没有安全生产管理机构和专兼职管理人员，没有安全生产规章制度，致使高处坠落事故发生。

2.属地监管部门

孟家镇安监中队安全生产监管人员对停工企业疏于管理，安全生产检查日常巡查工作不到位。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）民生公司

民生公司的作业人员是临时雇佣人员，且该企业安全生产投入不足，没有为高处作业人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，没有安全生产管理机构和专兼职管理人员，没有安全生产规章制度。

（二）属地监管部门

孟家镇安监中队对停产停工企业安全监管工作不到位，包片安全生产监管人员对停产停工企业监管工作不细。

五、对有关责任人员的处理建议

（一）直接责任认定及处理建议

董振海，男，高处作业人员，缺乏自我保护意识，在高处作业过程中未佩戴安全防护用品，冒险作业，对事故的发生负有直接责任。鉴于在事故中已死亡，建议不予追究其责任。

（二）间接责任认定及处理建议

1.民生公司。作业人员是临时雇佣人员，且该企业安全生产投入不足，没有为高处作业人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，没有安全生产管理机构和专兼职管理人员，没有安全生产规章制度，是本起事故的责任主体单位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第一项和第四十五条①的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款②的规定，参照《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第二款③和《应急管理行政处罚裁量权标准》序号95裁量阶次B④的规定。建议给予民生公司人民币52万元罚款的行政处罚。

2.柳振强。作为企业绝对控股的大股东和企业实际控制人，是企业主要负责人。在未保证本单位安全生产投入，不具备安全生产条件情况下，组织人员开展生产经营活动，对事故发生负有责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第四款⑤的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条⑥的规定，参照《生产安全事故罚款处罚规定》第十九条第一款⑦《应急管理行政处罚裁量权标准》

① 第二十五条　生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案。

第四十五条　生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。

② 第一百一十四条　发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。

③ 第十四条　事故发生单位对一般事故负有责任的，依照下列规定处以罚款：（二）造成1人死亡，或者3人以上6人以下重伤，或者300万元以上500万元以下直接经济损失的，处50万元以上70万元以下的罚款。

④ 造成1人死亡，或者3人以上6人以下重伤，或者300万元以上500万元以下直接经济损失的，处50万元以上70万元以下的罚款。

⑤ 第二十一条　生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:（四）保证本单位安全生产投入的有效实施。

⑥ 第九十三条　生产经营单位的决策机构、主要负责人或者个人经营的投资人不依照本法规定保证安全生产所必需的资金投入，致使生产经营单位不具备安全生产条件的，责令限期改正，提供必需的资金；逾期未改正的，责令生产经营单位停产停业整顿。

有前款违法行为，导致发生生产安全事故的，对生产经营单位的主要负责人给予撤职处分，对个人经营的投资人处二万元以上二十万元以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。

⑦第十九条：事故发生单位主要负责人未依法履行安全生产管理职责，导致事故发生的，依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入40％的罚款；

序号94裁量阶次A⑧，《关于公布2023年全省全口径城镇单位就业人员平均工资等有关问题的通知》（辽人社〔2024〕12号）⑨和《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第14号）⑩的规定，由于柳振强未提供自己上年的收入，则按照上年城镇单位就业人员平均工资的5倍作为处罚标准，建议给予柳振强人民币17.09万元罚款的行政处罚。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条⑩a，建议司法机关依法依规处理。

3.王楠。作为孟家镇政府安监中队安全生产监管人员，对包保村停工企业监管不到位，安全检查日常巡查工作不细。建议孟

家镇党委依规给予王楠相应处理。

六、事故主要教训

1.民生公司无视安全风险，在没有提供安全带、安全帽等安全防护用品的情况下，组织工人进行高处作业，造成作业人员死亡，给企业造成巨大经济损失。

2.作业人员安全意识淡薄，在高处作业时，自己未佩戴安全防护措施，进行冒险作业，是对自己生命的轻视和不负责任，造成本人死亡，给家庭造成巨大伤痛。

⑧导致发生一般事故的，处上一年收入的40%。

⑨按照省统计局提供的相关统计数据计算，2023年全省全口径平均工资为85452元（月平均工资为7121元）。

⑩生产经营单位提供虚假资料或者由于财务、税务部门无法核定等原因致使有关人员的上一年年收入难以确定的，按照下列办法确定：（一）主要负责人的上一年年收入，按照本省、自治区、直辖市上一年度城镇单位就业人员平均工资的5倍以上10倍以下计算；

⑩a有前款违法行为，导致发生生产安全事故的，对生产经营单位的主要负责人给予撤职处分，对个人经营的投资人处二万元以上二十万元以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。

七、事故整改和防范措施

1.事故企业要认真履行安全生产的主体责任，总结和汲取事故教训，举一反三，建立健全安全生产规章制度，排查管控安全风险，及时消除事故隐患。

2.事故企业要进一步加强安全生产教育和培训，针对本起事故，对全体员工开展一次安全生产培训和警示教育；同时，还要加强企业日常安全教育，全面提高从业人员安全意识。

3.孟家镇安全监管机构，要深刻吸取事故教训，要继续加大对停产停工企业的安全管理，督促监管人员适时开展安全生产检查，及时消除事故隐患，严防类似事故发生。

法库县政府事故调查组

2025年7月25日