2025年6月20日,在法库经济开发区沈阳大唐陶瓷有限公司打包线发生一起机械伤害事故,造成一人死亡,直接经济损失111万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定,县政府成立由县应急管理局牵头,县纪委监委、县总工会、县公安局、县人社局、龙山街道办事处等有关单位参加的事故调查组,并邀请县检察院派员参加事故调查工作。

事故调查组严格按照事故调查“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,深入细致地开展了调查工作。调查组通过现场勘查、询问取证、查阅资料和综合分析,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对相关责任单位、人员的责任认定及处理建议,并针对事故暴露出的问题提出了防范和整改措施。

经调查认定法库龙山沈阳大唐陶瓷有限公司“6·20”机械伤害事故是一起因企业安全教育培训不到位,作业人员违章作业造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

(一)事故发生单位概况

1.事故发生单位基本情况

沈阳大唐陶瓷有限公司(以下简称大唐公司),成立于2007年7月,位于法库经济开发区,公司法定代表人:陈文明,统一社会信用代码:91210124662524****,企业类型为:有限责任公司(自然人投资或控股),注册资本:6718.4万元,实缴资本:600万元。主要产品:陶瓷墙地砖、卫生洁具、陶瓷制品、陶瓷原材料、陶瓷机械、陶瓷包装物加工、制造和销售。企业安全生产规章制度操作规程健全,企业配备专职安全生产管理人员,主要负责人和安全生产管理人员安全生产培训考试合格。

2.事故发生单位生产管理情况

事故发生在打包车间打包生产线,打包线主要工序是将烧成分级瓷砖散片包装打码,通过机器人运至托盘,人工捆扎成大包叉车运至库房。打包线班组共有员工8人,实行2班倒制度,每班有4个工人。打包线2条,每个打包线安装1台机器人,主要用途为瓷砖的码垛。每条打包线安排1人在机器人码垛托盘处辅助打包作业。机器人是半自动化的,人工操作在左、右两个托盘转换运行,通过急停按钮和左右托盘转换按钮来控制机器人启停和方向转换。机器人周围有安全防护网和“此处危险 请勿靠近”的警示标识。打包线机器人有操作规程并有专人对机器人操作工人进行培训,机器人附近有安全防护网和警示标识。企业定期开展安全检查。

              图片1打包线机器人正视                   图片2打包线机器人侧视

二、事故发生经过和应急处置情况

(一)事故发生经过

2025年6月20日21点10分,打包车间1号包装线上的瓷砖换型号,分级班长朱波来到包装线,告知当班班长王天祥换型号并告诉当班机器人托盘处捆扎工王有利,这批型号瓷砖已完成,可以捆扎打包。王有利到托盘处开始捆扎打包作业,朱波则在附近进行瓷砖计数工作。约1分多钟,王有利正在托盘上打包,机器人的机器臂抓着瓷砖转向王有利作业处,机器臂抓手抓着瓷砖包将王有利打倒并将头部压在下面,王有利躯干和四肢露在外面。

(二)事故现场情况

2025年6月20日23点15分,打包车间1号打包线机器人打包台。1号机器人手臂悬停在左侧托盘上方,机器人手爪抓着两件瓷砖,托盘上有24件瓷砖,王有利跪姿面部朝下趴在瓷砖垛上,瓷砖外包装上有大量血迹,王有利头部左后侧有外伤。

(三)事故救援和应急处置情况

事故发生后,朱波立即去附近按旁边急停按钮,并大声呼喊当班班长王天祥。王天祥听到后跑过来,操作机器人控制面板将压在王有利头部的机器臂抬升。机器臂抬升后,王有利自己挪动一下身体,就趴在瓷砖垛上不动了,王有利的后脑有破裂的伤口,有大量血迹。王天祥及时拨打120急救电话,涉事企业负责人及时到达现场处置,120急救车及时到达现场,对受伤人员进行急救。21时38分,王有利抢救无效确认死亡。

三、事故造成人员伤亡和善后处理情况

王有利,身份证号:2112251968****0839,男,汉族,1968年4月出生,住址:康平县方家屯镇东小陵村。事故发生前,为大唐陶瓷打包线机器人托盘捆扎工。2025年6月27日,沈阳大唐陶瓷有限公司与死者家属签订了《工亡赔偿和解协议书》,事故善后完毕。

1. 事故应急处置评估

事故发生后企业负责人安排人员到达现场处置,属地安全监管部门、行业监管部门、公安部门及时到达事故现场进行处置,事故的应急响应、应急组织、现场救援处置等工作及时到位。

五、事故发生原因和暴露出的问题

事故调查组通过勘查事故现场,调阅大唐公司和其他相关人员提供的书面资料;对事故单位负责人和现场作业人员等进行了调查询问。经过调查并依据相关规定认定事故发生的原因如下:

(一)直接原因

王有利,安全意识不强,违反企业安全操作规程,在进入托盘处进行捆扎作业前,未按急停按钮或托盘转换按钮控制机器人启停和方向转换,盲目进入机器人手臂活动范围,造成机械伤害死亡事故,是事故发生直接原因。

(二)间接原因

1.事故单位

大唐公司安全生产主体责任落实不到位,安全管理不到位,对员工的安全教育培训力度不够、质量不高,督促从业人员严格执行本单位的安全操作规程不到位,致使机械伤害事故发生,是本起事故的责任主体单位。

2.企业主要负责人

未有效履行主要负责人职责,组织落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作不到位,督促、检查本单位的安全生产工作不到位,缺少消除人的不安全行为方面生产安全事故隐患的有效措施。

3.企业安全生产管理人员

企业安全生产管理人员检查本单位的安全生产状况不到位,未及时排查人的不安全行为方面生产安全事故隐患;未及时发现并制止违章作业行为。

(三)暴露出的问题

龙山街道陶瓷园区安监中队监管不到位,督促辖区企业主要负责人和安全生产管理人员严格落实安全生产责任不到位。

六、对事故相关责任单位和相关责任人员处理建议

(一)因在事故中死亡不予追究责任人员

王有利,男,机器人托盘捆扎工,安全意识不强,违反企业安全操作规程^[1],在进入托盘处进行捆扎作业前,未按急停按钮或托盘转换按钮控制机器人启停和方向转换,盲目进入机器人手臂活动范围,违章作业,对事故的发生负有直接责任。鉴于在事故中已死亡,不予追究其责任。

(二)对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

1.大唐公司。安全生产主体责任落实不到位,安全管理不到位,对员工的安全教育培训力度不强,督促从业人员严格执行本单位的安全操作规程不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款和第四十四条第一款^[2]的规定。建议由应急管理部门依法依规给予行政处罚。

2.陈文明。作为大唐公司企业法人,履行主要负责人职责不到位,督促、检查本单位的安全生产工作不到位,导致事故发生,负有主要领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第五项^[3]的规定。建议由应急管理部门依法依规给予行政处罚。

3.周焕。作为打包线主管,履行安全生产管理人员职责不到位,未及时发现和制止违反操作规程的行为,导致事故发生,对事故发生负有管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第六项^[4]规定。建议由应急管理部门依法依规给予行政处罚。

4.高建。作为企业的安全员,履行安全生产管理人员职责不到位,检查本单位的安全生产状况不到位,未及时排查人的不安全行为方面生产安全事故隐患,导致事故发生,对事故发生负有管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第六项^[5]规定。建议由应急管理部门依法依规给予行政处罚。

七、事故整改和防范措施

1.大唐公司不仅要认真履行安全生产的主体责任,总结和汲取事故教训,举一反三,落实安全生产规章制度和操作规程,深入推进双重预防机制建设,进一步加强对生产现场的安全管理,及时排查治理生产安全事故隐患。更要加强安全教育培训工作,严格执行教育培训制度,严格职工的三级教育。针对本起事故,严格按照“四不放过”,对全体员工进行一次安全生产培训和警示教育,加强日常安全生产教育,全面提高员工安全生产意识。

2.龙山街道陶瓷园区安监中队要进一步加强辖区企业安全监管,督促辖区企业主要负责人和安全生产管理人员严格落实安全生产责任,认真开展生产安全事故隐患排查治理,遏制生产安全事故发生。

法库县政府事故调查组

2024年8月28日

1《沈阳大唐陶瓷有限公司安全操作规程汇编》28.工业机器人安全操作规程二、操作规程注意事项1.在机器人运行过程中。操作人员不得进入机器人的工作区域。如需进入,必须先按下机器人的急停按钮,待机器人完全停止运行后,方可进入。

2《中华人民共和国安全生产法》第二十八条 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业。第四十四条第一款:生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

3《中华人民共和国安全生产法》第二十一条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:(五)组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患;

4《中华人民共和国安全生产法》第二十五条 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:(六)制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为;

5《中华人民共和国安全生产法》第二十五条 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:(六)制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为;