沈阳佳得宝陶瓷有限公司2021年

“10·30”一般高处坠落事故调查报告

2021年10月30日，沈阳佳得宝陶瓷有限公司拆除料仓彩钢檩条施工时，施工方法库县鑫城达建筑工程有限公司1名施工人员在拆除过程中高处坠落摔伤，经抢救无效死亡，造成死亡1人的一般高处坠落生产安全事故。2026年1月7日该事故被举报到应急管理部安全生产举报平台，沈阳市应急管理局将举报办理单反馈到法库县应急管理局，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）的规定，2026年2月4日县政府成立事故调查组。事故调查组由县应急管理局、县纪委监委、县总工会、县公安局、县人社局和龙山街道办事处等单位组成，同时邀请县检察院派员参与。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，2月6日通过事故调查组成员单位开会讨论事故情况，2月9日开始开展现场勘查、询问取证、综合分析，查明了事故经过、原因、人员伤亡、直接经济损失和瞒报事故情况，3月23日经事故调查组二次会议讨论认定了事故性质和责任，提出了对涉事企业、有关责任人员的处理建议以及事故防范整改措施。

经调查认定这是一起因作业人员缺乏自我保护意识，在高处作业过程中违章冒险作业及承包方和发包方履行相应安全生产管理职责不到位而发生的一起一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.发包单位情况

沈阳佳得宝陶瓷有限公司（以下简称佳得宝陶瓷公司），成立于2007年8月，位于辽宁法库经济开发区，公司法人：范进荣统一社会信用代码：912101246625389693，企业类型为：有限责任公司（自然人投资或控股），注册资本：1300万元，实缴资本：1300万元，主要产品：陶瓷地砖。该公司职工200人，设置安全和生产机构，配备专职安全生产管理人员.2021年12月公司法人变更为范长峰。2024年5月因经营不善将厂内设备拆除，目前企业处于停产状态。

2.承包单位情况

法库鑫城达建筑工程有限公司（以下简称鑫城达建筑公司）成立于2021年3月，法定代表人为韩某，注册资本为50万元，统一社会信用代码为91210124MA1101XH1F，企业注册地址位于辽宁省沈阳市法库县东湖新城兴法东路28号（21门），所属行业为专业技术服务业，经营范围包含许可项目：建设工程施工（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）一般项目：工程管理服务，园林绿化工程施工，土石方工程施工，劳务服务（不含劳务派遣），建筑材料销售，五金产品零售，金属材料销售，金属材料制造，有色金属压延加工，新型金属功能材料销售，建筑用钢筋产品销售，金属结构制造（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。该企业于2025年5月20日注销，鑫城达建筑公司未设置安全生产机构，未配备专兼职安全生产管理人员，不具备法定安全生产条件，事故现场2名施工人员均有高处作业特种作业证，且该公司已为2人投保企业雇主责任险。

3.工程项目发包承包情况

施工行为为佳得宝陶瓷公司发包给鑫城达建筑公司，项目是佳得宝陶瓷公司扩建脱硫塔时，需要拆除料场北侧一墙体彩钢檩条，属劳务服务。2021年10月下旬，佳得宝陶瓷公司法人安排行政办主任丁辉找鑫城达建筑公司来拆除料场北侧一墙体彩钢檩条，双方沟通施工项目后，鑫城达建筑公司负责人韩某同意派施工人员进厂拆除作业。该项目佳得宝陶瓷公司与鑫城达建筑公司签订《施工合同》。

4.事故发生单位安全管理情况

鑫城达建筑公司未配备安全生产管理机构和专兼职管理人员，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，在高处作业过程中擅自解开固定身体上安全防护用品，冒险作业，未起到安全防护作用，也未采取其他安全防护措施。

（二）事故发生经过

2021年10月30日上午6点半左右，设置好安全平台，防护栏警戒线，评估好现场没有安全风险情况下，工人冯某和庄某系好安全带，戴安全帽，穿防滑鞋、安全绳等，开始拆除墙体彩钢檩条工作，下午15点左右，庄某说安全带影响拆除檩条不方便，他自行解开安全带，徐某和冯某立即劝阻庄某系好安全带，劝阻一瞬间庄某从拆除彩钢檩条位置高4米左右坠落下来当时庄某侧身躺在地上处于昏迷状态，头部有伤。

（三）事故现场情况

事故现场位于沈阳佳得宝陶瓷有限公司料场脱硫塔北侧2021年10月沈阳佳得宝陶瓷有限公司扩建脱硫塔项目时，需要拆除料场北侧一墙体，墙体底部为砖体水泥结构，高度为3.66米，墙体上方为彩钢结构，高度为5米，墙体总高度为9米。事发工人在拆除北侧一墙体上面彩钢时檩条从位置高4米高处掉下来。

图片1事发需要拆除的墙体及彩钢檩条

图片2事发工人的掉落位置（2021年时没有发电机）

（四）人员伤亡和直接经济损失情况

1.造成人员伤亡事故起因物及致害方式

施工作业人员忽视安全风险，在高处作业过程中擅自解开固定身体上安全防护用品，冒险作业从4米高处坠落地面，造成人员伤亡。

2.伤亡情况

事故造成1人死亡，无其他人员伤亡。死者姓名庄某，身份证号210124xxxxxxxxx212，男，汉族，1978年7月10日出生住址：法库县龙山街道秋皮沟村五组。事故发生前，在佳得宝陶瓷公司厂区内从事彩钢拆除工作。

3.事故直接经济损失

直接经济损失122万元。其中赔偿款120万元，抢救费用2万元（未含事故处罚）。

二、事故应急处置及善后处理情况

2021年10月30日下午15点左右，庄某说安全带影响拆除檩条不方便，他自行解开安全带，徐某和冯某立即劝阻庄某系好安全带，劝阻一瞬间庄某从拆除彩钢檩条位置高4米左右坠落下来，当时庄某侧身躺在地上处于昏迷状态，头部有伤发现庄某受伤后，鑫城达建筑现场监护人徐某打电话向公司法人韩某报告。韩某立即前往现场同时拨打120电话，到现场后第一时间保护现场，120到后组织工人把庄某抬上120救护车一同送往铁法矿务局总医院。到达医院后，庄某经铁法矿务局总医院抢救70分钟无效死亡。庄某死亡后铁法矿务局向庄某家属开具了《居民死亡医学证明（推断书》，家属到户籍所在地派出所办理死亡证明事宜，死亡证明办理程序完毕。遗体存放至法库县殡仪馆。11月10日，鑫城达公司与庄某家属达成赔偿意见，共赔偿120万元，并签订了《赔偿协议》11月20日庄某火化。

三、事故瞒报情况

事故调查组依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条规定：“事故报告应当及时、准确、完整，任何单位和个人对事故不得迟报漏报、谎报或者瞒报。”第九条规定：“事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。”的规定

经调查，事故发生后法库鑫城达建筑工程有限公司法定代表人韩某法律意识淡薄，不懂相关法律规定，加上当时抢救伤者紧急情况，疏忽了法定报告义务，未向法库县应急管理局及其他政府部门报告事故情况，瞒报生产安全事故。

四、事故原因分析

事故调查组通过勘察事故现场，调阅佳得宝陶瓷公司、鑫城达建筑公司和其他相关人员提供的书面资料；对事故相关单位负责人和工程有关人员，现场施工作业人员等进行了调查询问。调查发现，施工作业人员庄某忽视安全风险，违章作业造成高处坠落致死。

经过调查并依据相关规定认定事故发生的原因如下：

（一）直接原因

事故发生直接原因是作业人员缺乏自我保护意识，在高处作业过程中擅自解开安全防护用品，违章冒险作业。

（二）间接原因

1.事故承包单位

鑫城达建筑公司未设置安全生产管理机构和配备专兼职安全管理人员，没有建立健全并落实本单位全员安全生产责任制施工现场安全管理失控。

2.事故发包单位

沈阳佳得宝陶瓷公司现场安全管理人员对施工现场履行联合监管职责不到位。

3.属地监管部门

开发区安监中队对企业开展施工作业行为未能及时发现并报备，安全管理不到位。

五、有关责任单位存在的主要问题

1. 鑫城达建筑公司

没有安全生产管理机构和专兼职管理人员，未建立安全生产责任制度，未对施工现场进行有效安全管理，致使高处坠落事故发生，是本起事故的责任主体单位。

1. 佳得宝陶瓷公司

佳得宝陶瓷公司安全管理人员，外包工程安全管理不到位外包工程现场人员施工作业管理缺失。

1. 属地监管部门

对企业外包工程管理规定，执行不严格。

六、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）直接责任认定及处理建议

庄某，男，高处作业人员，缺乏自我保护意识，在高处作业过程中擅自解开固定身体上安全防护用品，未固定安全防护用品，冒险作业，对事故的发生负有直接责任。鉴于在事故中已死亡，建议不予追究其责任。

（二）间接责任认定及处理建议

1.鑫城达建筑公司未设置安全生产管理机构和配备专兼职安全管理人员，未建立落实安全生产责任制致使高处坠落事故发生，是本起事故的责任主体单位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十四条第一款第一项[1]的规定，依照《中华人民共和国安全生产法》第九十七条第一款之规定[2]，事故发生后，未向负有安全生产监督管理职责的部门报告，瞒报生产安全事故其行为违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款[3]的规定。鉴于2025年 5月 20日该公司已由市场监管部门注销，建议考虑直接追究原股东，实际控制人的责任。

2.韩某作为鑫城达建筑公司企业法人，履行主要负责人职责不到位，导致事故发生，负有领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十四条第一款第一项的规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十七条第一款第一项和《生产安全事故罚款处罚规定》第十九条第一款的[4]规定，参照《应急管理部行政处罚自由裁量权标准》第十二条行政裁量权基准第一款A裁量阶次的规定[5]。事故发生后，决定瞒报生产安全事故，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（七）项[6]第八十三条第二款^[[7]的规定。建议应急部门给予韩某罚款的行政处罚。

3.王某作为施工现场甲方现场管理人，未告知作业人员的工作危险危害因素，安全生产管理职责履行不到位，未对施工现场实施有效管理，对事故发生负有管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项[8]规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[9]和《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一款的规定[10]，参照《应急管理部行政处罚自由裁量权标准》行政裁量权基准第二款第一项的规定，建议应急部门给予王某罚款的行政处罚。

七、事故主要教训

1.鑫城达建筑公司无视安全风险，不具备安全技术管理能力情况下，盲目承揽高处作业工程，造成施工人员死亡，给企业造成巨大经济损失。

2.施工作业人员违章冒险作业，是对自己生命的轻视和不负责任，造成本人死亡，给家庭造成巨大伤痛。

3.佳得宝陶瓷公司安全管理人员对，外包工程安全管理不到位，放任外包工程人员施工作业。

4.属地安全监管部门虽然制定企业外包工程管理规定，但在日常工作过程中监管不及时，未能落实管理制度，安全监管不严格。

八、事故整改和防范措施

1.事故企业要认真履行安全生产的主体责任，总结和汲取事故教训，举一反三，建立健全安全生产规章制度，深入推进双重预防机制建设，排查管控安全风险，及时消除事故隐患，全面提高企业安全管理水平。

2.事故相关企业要完善企业管理，落实全员安全生产责任制，加强临时用工人员教育培训，认真履行发包方风险告知和安全技术交底责任，进一步加强对外包施工项目的安全管理，建立外包工程安全管理制度，严格审查承包方资质，签订规范安全生产管理协议。

3.事故相关企业要加强作业人员安全生产教育培训，提高作业人员安全知识，培养职工自我防护安全意识。

4.龙山街道要进一步加强对监管员业务培训和辖区企业安全监管，严格履行外包工程上报制度，督促企业依法依规签订外包工程项目承包合同，全面提高园区企业安全水平。

报告相关用语解释

[1]《中华人民共和国安全生产法》第二十四条第一款：矿山、金属冶炼、建筑施工、运输单位和危险物品的生产、经营、储存、装卸单位，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员

[2]《中华人民共和国安全生产法》第九十七条第一款：生产经营单位有下列行为之一的，责令限期改正，处十万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿，并处十万元以上二十万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处二万元以上五万元以下的罚款。未按照规定设置安全生产管理机构或者配备安全生产管理人员、注册安全工程师的；

[3]《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款：事故报告应当及时、准确、完整，任何单位和个人对事故不得迟报、漏报、谎报或者瞒报。

[4]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

[5]《中华人民共和国安全生产法》第九十七条第一项：生产经营单位有下列行为之一的，责令限期改正，处十万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿，并处十万元以上二十万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处二万元以上五万元以下的罚款：未按照规定设置安全生产管理机构或者配备安全生产管理人员、注册安全工程师的；从业人员在30人以下的矿山、金属冶炼和危险物品的生产、经营、储存、装卸单位，未按照规定设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员；从业人员在100人以下的其他生产经营单位，未按照规定配备专职或者兼职的安全生产管理人员的责令限期改正，处3万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿，并处10万元以上13万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处2万元以上3万元以下的罚款。

[6]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（七）项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：及时、如实报告生产安全事故。

[7]《中华人民共和国安全生产法》第八十三条第二款：单位负责人接到事故报告后，应当迅速采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失，并按照国家有关规定立即如实报告当地负有安全生产监督管理职责的部门，不得隐瞒不报、谎报或者迟报，不得故意破坏事故现场，毁灭有关证据。

[8]《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（六）项生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责.制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；

[9]《中华人民共和国安全生产法》第二十五条生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。

[10]《生产安全事故处罚规定》第二十条 事故发生单位其他负责人和安全生产管理人员未依法履行安全生产管理职责，导致事故发生的，依照下列规定处以罚款：发生一般事故的，处上一年年收入20％至30%的罚款；

沈阳佳得宝陶瓷有限公司

2021年“10·30”一般高处坠落事故调查组

2026年3月23日